Kwestionariusz osobowy - WIT: Wydział Informatyki

Wyższa Szkoła Informatyki Stosowanej i Zarządzania
Kwestionariusz osobowy**
Nr rejestr:
Dane osobowe
5. Nazwisko
Ukończona szkoła średnia
6. Imię
19. Nazwa szkoły
7. Drugie imię
8. Data urodzenia
(dzień,miesiąc,rok)
20. Nr świadectwa
dojrzałości
21. Data wystawienia
świadectwa
21a. Miejsce wyst.
świadectwa
. ./ . ./ . . . .
9. Obywatelstwo
10. Miejsce urodzenia
11. Nazwisko rodowe
12. Imię ojca
Służba wojskowa
13. Imię matki
22. Obowiązek
wojskowy*
mężczyzna
14. Płeć*
15. Stan cywilny*
wolny
kobieta
żonaty/zamężna
nie podlega
24.Książeczka WKU
dla obcokrajowców karta stałego pobytu
Adres do korespondencji ***
18. NIP
Adres stałego zameldowania
25. Ulica
rezerwa,
zwolniony,
23. Nazwa WKU
(miejscowość/rejon)
16. Nr dowodu
osobistego/paszportu
17. Nr PESEL
poborowy,
33.*
ul.
34. Ulica
ul.
nr domu: . . . . . . mieszkania: . . . . .
nr domu:. . . . . . mieszkania: . . . . . . .
-
26. Kod pocztowy
taki sam jak adres stałego zameldowania
35. Kod pocztowy
27. Poczta
36. Poczta
28. Miejscowość
37. Miejscowość
29. Gmina
38. Gmina
30. Powiat
39. Powiat
31. Województwo
40.Województwo
32. Telefon
-
41.Telefon
Studia wyższe (ukończone
lub aktualne
):
42. Nazwa uczelni
e-mail
43. Adres
ulica:
kod pocztowy, miejscowość:
44. Rodzaj dyplomu, kierunek
45. Obecnie na roku:
46. Data ukończenia:
47. Wynik:
48. Studia przerwane lub szkoła policealna, kursy (np. komputerowe), itp.:
49. Znajomość języków obcych:
a) dobra:
b) słaba:
50. Przebieg pracy zawodowej:
Obecne miejsce pracy:
51.
nie pracuję*
52.Nazwa firmy
53. Telefon
54. Adres
55. Rodzaj wykonywanej pracy
56. Data rozpoczęcia pracy
Oświadczam, że znam i akceptuję ustalenia zawarte w Warunkach Rekrutacji i Studiowania w WIT oraz, że podane przeze mnie dane
są zgodne z prawdą. Zgadzam się na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych dla celów postępowania kwalifikacyjnego
i dokumentowania przebiegu studiów w WIT studiów zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych.
Warszawa, dnia
………………..200... r.
……………………………………….
*) proszę zaznaczyć X w odpowiednim kwadracie
**) prosze wypełniać drukowanymi literami
***) wypełniać, jeśli adres korespondencyjny jest inny niż stały lub zaznaczyć kwadrat poniżej (33)
podpis kandydata
Wyższa Szkoła Informatyki Stosowanej i Zarządzania
pod auspicjami Polskiej Akademii Nauk
ul. Newelska 6, 01-447 Warszawa
Data wpływu:
Nr rejestracyjny:
Komisja Rekrutacyjna: tel./fax (0 22) 836 36 69
kandydat był już wcześniej rejestrowany
w WIT - osobiście, przez internet, na studia
lub kurs
KARTA ZGŁOSZENIA
NA
STUDIA**
KARTA ZGŁOSZENIA
NA STUDIA
PODYPLOMOWE**
Nazwisko i imię:
data urodzenia
Proszę o przyjęcie mnie na:
1. Studia:*
podyplomowe
podyplomowe kwalifikacyjne dla nauczycieli
inne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.w systemie:
zaocznym
2. specjalność . . . . . . . . . . . . . . . .
wieczorowym
4. na podstawie:*
dyplomu ukończenia studiów wyższych
……………………………………….
**)Proszę wypełnić kwestionariusz osobowy na odwrocie
podpis kandydata
*) proszę zaznaczyć X w odpowiednim kwadracie
****) tylko na Wydziale InformatycznychTechnik Zarządzania
Wypełnia Komisja Rekrutacyjna
Dopełnił warunków rekrutacji
Warunki nie spełnione:
......................... ...............................................
data
Podpis
Przyjęcie w trybie przeniesienia
na semestr
z uczelni:
.........................
...............................................
data
Podpis dziekana
Decyzja Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej
Przyjmuję na
studia
system:
podyplomowe
kwalifikacyjne studia podyplomowe nauczycieli
dzienny
zaoczny
wieczorowy
kierunek:
specjalność
…………………………………………………………….
data
Przewodniczący UKR
Powód skreślenia:
usunięty
przeniesienie
na własną
prośbę
ukończenie studiów
Data skreślenia:
Kwituję odbiór dokumentów: …………………………
..........................................................................
................................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Wypełniać w przypadku wycofywania dokumentów
data
podpis studenta/kandydata
WIT - Warsaw Information Technlogy, http:/www.wit.edu.pl, e-mail: [email protected]