imię drugie imię nazwisko PESEL data urodzenia miejsce urodzenia

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
przy Szkole Podstawowej im. por. Izydora Kołakowskiego w Domanowie,
Szkole Filialnej w Świrydach
PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO przy Szkole Podstawowej im. por. Izydora
Kołakowskiego w Domanowie
na rok szkolny ……./…….
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
nazwisko
PESEL
data
urodzenia
drugie imię
miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica
nr
domu
miejscowość
kod
pocztowy
gmina
nr
mieszkania
powiat
Czas pobytu dziecka w przedszkolu od godz. ..................................... do godz. ...............................
Dane o rodzicach (opiekunach):
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/
OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr
domu
kod pocztowy
gmina
telefon
komórkowy
miejscowość
powiat
adres e-mail
nr
mieszkania
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
telefon kontaktowy
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
gmina
telefon
komórkowy
miejscowość
powiat
adres e-mail
1
nr
mieszkania
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
telefon kontaktowy
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
Kryteria obowiązkowe
opracowane zgodnie z nowelizacją Ustawy o Systemie Oświaty z dnia 18.01.2014r. (Dz. U. 2014r., poz.7) w zakresie
zasad i kryteriów rekrutacji do przedszkola i placówek oświatowych
1.
Wielodzietność rodziny kandydata
2.
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
Niepełnosprawność kandydata
3.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z
2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
4.
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z
2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
5.
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z
2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
6.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
7.
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt
zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu
żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U.
z 2013 r. poz.135).
Kryteria dodatkowe
1.
2.
Uczęszczanie starszego rodzeństwo kandydata w roku szkolnym 2014/2015
przedszkola, do którego został złożony wniosek
Aktywność zawodowa obu rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący/ uczący się)
załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu/ zaświadczenie z uczelni
do
INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu
2
Czy akceptuje Pani/Pan przebywanie dziecka w grupie z udziałem dzieci niepełnosprawnych ?
tak/nie ( właściwe proszę podkreślić)
OŚWIADCZENIE: podane przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem
faktycznym, zobowiązuję się do aktualizowania powyższych danych.
OŚWIADCZENIE : w przypadku niemożliwości skontaktowania się ze mną wyrażam/ nie
wyrażam( właściwe podkreślić) zgody na udzielenie dziecku pomocy lekarskiej ( dotyczy
nagłych wypadków).
…………………………………………………..
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym
formularzu w celu przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego w roku 2014/2015. Administratorem
danych jest dyrektor Szkoły Podstawowej im. por. Izydora Kołakowskiego w Domanowie do, którego
został złożona karta zgłoszenia dziecka.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych w celach związanych z
pobytem dziecka w oddziale przedszkolnym. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do
treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Domanowo, dnia ...............................................
………………………......................................
(podpis rodziców/ prawnych opiekunów dziecka)
.
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ:
Na posiedzeniu w dniu ............................. zakwalifikowano - nie zakwalifikowano dziecko/a do
oddziału przedszkolnego .
Uzasadnienie nie zakwalifikowania:
……………………………………………………………………………………………………
Podpis przewodniczącego Komisji
Podpisy członków komisji
Dane o szkole:
Adres: Szkoła Podstawowa im. por. Izydora Kołakowskiego w Domanowie
Domanowo 19a, 17-120 Brańsk
Tel: 857377001
Adres internetowy szkoły: www.spdomanowo.freehost.pl
e-mail: [email protected]
3