KARTA KWALIFIKACYJNA NA PLACÓWKĘ

ZIMA Z HOBBITEM 2015
KARTA OBOZOWA – SPINDLERUV MLYN
NARTY
□
SNOWBOARD
□
17- 24.02.2015
Organizator: Fundacja Hobbit, Plac Św. Macieja 5a, 50-244 Wrocław
ING Bank Śląski 40 1050 1575 1000 0090 9601 2811
I. WNIOSEK RODZICÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA NA KOLONIE
1. Imię i nazwisko uczestnika ....................................................................................................... ..................................
2. Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania , telefon, e-mail ....................................................................................................................... ..
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Adres rodziców w czasie pobytu uczestnika na koloniach ........................................................................................
5. Oświadczam, że akceptuję warunki i regulamin kolonii i zobowiązuję się dokonać w terminie opłat.
6. PESEL i numer legitymacji szkolnej uczestnika ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ............................................................
...........................................
( data )
........................................................................
(podpis rodziców lub opiekunów )
II. INFORMACJA RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................. .................................................................
2. Przebyte choroby (podać w którym roku życia): ospa wietrzna ................., różyczka .................., świnka ...............................,
szkarlatyna ...................., żółtaczka zakaźna ...................., choroby nerek (jakie) ..........................., astma .................. ............,
choroba reumatyczna .................., padaczka ...................., inne choroby i uwagi .........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. U dziecka występowały w ostatnim roku życia lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi,
omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste szybkie męczenie się, jąkanie
się, niedosłuch i inne ...................................................................................................... ................................................................
4. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ............................................................................................................................................................................. ..
5. Dziecko jest uczulone : tak/ nie (podać na co, rodzaj leku, pokarmu ) ........................................................................................
6. Dziecko nosi : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ..................................................................
zażywa leki : jakie ? ......................................................................................................... ............................................................
7. Jazdę samochodem znosi : dobrze / źle .
8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka .............................................................................................................. ........................................
9. KASA CHORYCH .......................................................................................................................................................................
10. Placówka POZ dziecka ………………………………………………………………………………………………………...….
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam ,
że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w
czasie trwania wypoczynku.
.........................................................
( data )
.........................................................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
III. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii
wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
.............................................................................................................................................................................................. ....................
............................................................................................................... ...................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................................................
.............................................
( data )
.............................................................. ....
( pieczęć lub nazwa i adres szkoły )
..................................................................
(podpis wychowawcy klasy)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .............., błonica .....…......, dur ................, inne ................................................ .............
............................................
( data )
.................................................................
(podpis lekarza, rodzica lub opiekuna)
V. ORZECZENIE LEKARSKIE
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) ...........................................................................................................................
............................................................................................................................. ..............................................................................
2. Dziecko może być uczestnikiem kolonii
3. Zalecenia dla: wychowawcy ................................................................................................ ...........................................................
............................................................................................................................................... ...........................................................
służby zdrowia ............................................................................................................................................................................. ....
....................................................................................................................... ....................................................................................
.............................................
( data )
...................................................................
(podpis i pieczęć lekarza)
VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o
zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) .....................................................................……………...................................................
......................................................................................................……………………………………………………….. ....................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.............................................
(miejscowość, data)
...................................................................
(podpis osoby upoważnionej)
VII. DEKLARACJA RODZICÓW
W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowiązującego na wyjazdach organizowanych przez Fundację
HOBBIT, zobowiązujemy się do osobistego odebrania dziecka z kolonii po wcześniejszym, telefonicznym uzgodnieniu z
kierownictwem kolonii.
Drastyczne naruszenie regulaminu to między innymi: picie alkoholu, palenie papierosów, zażywanie narkotyków,
agresywny i wulgarny stosunek do innych uczestników i kadry, świadome niszczenie wyposażenia ośrodka, kradzież.
Osobie usuniętej dyscyplinarnie z kolonii nie przysługuje zwrot kosztów pobytu.
.................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka oraz organizacji wypoczynku.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku wymienionego w pkt. I uczestnika wypoczynku (zdjęć, filmów i innych materiałów powstałych w
trakcie wypoczynku) do celów dokumentacyjnych i informacyjnych przez Fundację HOBBIT. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani
terytorialnie.
............................................
( data )
.................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)