docankieta 1b potrzeby rodziny
download 
Reklamacja Transkrypt
ankieta 1b potrzeby rodziny
ANKIETA 1B POTRZEBY RODZINY Miejscowość ......................................... Data ...................................................... Kod Rodziny .......................................... ŻYWNOŚĆ TRWAŁA Herbata Dżem Kawa Słodycze Kakao Kisiele, budynie Ryż Płatki śniadaniowe Kasza Koncentrat pomidorowy Makaron Konserwy mięsne Mąka Konserwy rybne Cukier Warzywa w puszkach Olej Dzieci (soczki np. Bobofrut, mleko w proszku np. Bebilin, herbatki, herbatniki, chrupki): ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……. Dieta: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Inne:............................................................................................................................................. ŚRODKI CZYSTOŚCI Proszek do prania Szampon Płyny czyszczące Pasta do zębów Płyn do mycia naczyń Szczoteczka do zębów Dzieci (pieluszki jednorazowe np. Pampers, Bella, żel do kąpieli, szampon do włosów, chusteczki nawilżane, szczoteczka i pasta do zębów, balsam do ciała, krem przeciw odparzeniom): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………… Inne: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ODZIEŻ IMIĘ LETNIA PRZEJŚCIOWA ZIMOWA LETNIE PRZEJŚCIOWE OBUWIE ZIMOWE ROZMIAR IMIĘ ROZMIAR WZROST TYP BUDOWY UWAGI POMOCE SZKOLNE Zeszyty Bloki Kredki Farbki Cyrkiel Plastelina Papier kolorowy Nożyczki Klej Piórnik Plecak Przybory do pisania Inne:............................................................................................................................................ Słowniki Książki Zabawki BRAKUJĄCE SPRZĘTY GOSPODARSTWA DOMOWEGO AGD RÓŻNE Kuchenka Kołdra Ręczniki Lodówka Pościel Zasłony Pralka Koc Dywan Radio Poduszka Lampa Jeśli potrzebna jest któraś z powyższych rzeczy – podaj jej szczegółowy opis (ilość, rozmiar, kolor): Inne:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. INNE POTRZEBY: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ……………………………………………………………… podpis osoby ankietowanej ……………..………………………………………………… podpis wolontariuszy ankietujących rodzinę VI. Wrażenia ankieterów 1. Jak zostaliście przyjęci? .................................................................................................................. 2. Czy mieszkanie jest zadbane? ......................................................................................................... 3. Czy według was rodzina jest wiarygodna i prawdomówna? TAK □ NIE □ NIE JESTEŚMY PEWNI □ 4. Czy według was rodzina rzeczywiście potrzebuje pomocy? Tak, jest w dramatycznej sytuacji □ Tak, bardzo potrzebuje □ Tak, raczej potrzebuje □ Nie, nie potrzebuje □ Uwagi: ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
