Pekao Sp zoo - druk zg³oszenia szkody

WNIOSEK
o wystawienie upowaŜnienia do likwidacji szkody i odbioru odszkodowania
Nr umowy leasingu
Dane Korzystającego
Marka i nr rejestracyjny
pojazdu
Nr szkody
Data szkody
Nazwa i adres
Ubezpieczyciela, który został
powiadomiony o szkodzie
Dane firmy lub osoby
upowaŜnionej do odbioru
odszkodowania:
Dokładny adres, na który
naleŜy przesłać upowaŜnienie:
Z jakiej polisy likwidacja
szkody?
Forma rozliczenia
AC

Faktury

OC
Kosztorys


Imię i nazwisko osoby do
kontaktu:
Nr telefonu:
Nr faksu:
............................................................................................
Podpis osoby upowaŜnionej ze strony Korzystającego
Do wniosku prosimy dołączyć:
Kalkulację naprawy zatwierdzoną przez Ubezpieczyciela i przesłać na faks:
/22/ 5482290 lub mail [email protected]
W przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt:
Szkody częściowe: /22/ 5482282, /22/ 5482292, /22/ 5482295
Szkody całkowite i kradzieŜowe: /22/ 5482569, /22/ 5482294