Oświadczenie o kosztach dojazdu na Konferencję

Załącznik nr 1 do Informacji nt. zasad zwrotu kosztów transportu dla uczestników szkoleń w ramach projektu „Mediator pilnie poszukiwany”
Oświadczenie o kosztach transportu na szkolenia realizowane w ramach projektu „Mediator pilnie poszukiwany”
……….……………………………………, …………………………………………
(miejsce szkolenia)
(data szkolenia)
Oświadczam, że w związku z udziałem w szkoleniu w ramach projektu „Mediator pilnie poszukiwany” poniosłam/-łem koszty
transportu w kwocie wskazanej w tabeli:
Nazwisko i imię
Adres zamieszkania
Transport z miejscowości do
miejscowości
Rodzaj środka
transportu
Kwota do zwrotu
w obydwie strony
[PLN]
W załączeniu przesyłam oryginały biletów oraz inne dokumenty potwierdzające wydatki. Wskazaną kwotę proszę przelać na
poniższe konto bankowe:
Pouczony/-a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego za składanie danych niezgodnych z prawdą oraz konieczności zwrotu
nienależnie pobranych świadczeń oświadczam, że ww. kwotę wydatkowałam/-łem na przejazd związany z uczestnictwem w szkoleniu w ramach projektu
„Mediator pilnie poszukiwany”.
..........................
Data i czytelny podpis