I. Dane dziecka*: 1. Imię (imiona) i nazwisko

Zał. nr 2
do Regulaminu rekrutacji dzieci do oddziałów przedszkolnych i klas I
w Szkole Podstawowej nr 1 im. Armii Krajowej w Ostródzie
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY I
W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 im. ARMII KRAJOWEJ W OSTRÓDZIE
I. Dane dziecka*:
1. Imię (imiona) i nazwisko .................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................
3. Adres zamieszkania .........................................................................................................................
4. Adres zameldowania:
pobyt stały …………………………………………………………………………………………………….
tymczasowy ......................................................................... do dnia ……………………………….
5. Nr PESEL ……………………………………….
II. Dane rodziców /prawnych opiekunów*:
DANE
MATKA/OPIEKUN PRAWNY
OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Miejsce i adres pracy
Telefon kontaktowy
III. Informacje o dziecku*:
/ Proszę uzupełnić oraz wpisać znak X w odpowiednią kratkę. /
1. Dziecko odbyło roczne przygotowanie przedszkolne:
w Przedszkolu ………………………………………………… …… nr …....... w ……………………………………… .
nazwa przedszkola
w Szkole Podstawowej nr ………….
nazwa miejscowości
w …………………………………………………… .
nazwa miejscowości
2. Wcześniej dziecko uczęszczało do przedszkola?
TAK
Ile lat? .........................
NIE
3. W okresie przedszkolnym dziecko było diagnozowane przez:
•
psychologa
TAK
NIE
•
logopedę
TAK
NIE
•
innego specjalistę TAK
NIE
jakiego? ……………………………….
Z uwagi na ...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
4. Dziecko posiada opinię, orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej lub innej
specjalistycznej:
TAK
jakiej?..................................
5. Dziecko wychowuje się w rodzinie:
pełnej
niepełnej
zrekonstruowanej
NIE
6. Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej (min. 3 dzieci).
TAK
ilość dzieci w rodzinie…………
NIE
ilość dzieci w rodzinie…………
7. Rodzeństwo dziecka uczęszcza aktualnie do Szkoły Podstawowej nr 1 im. Armii Krajowej
w Ostródzie.
TAK
do klasy …………….
NIE
8. Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności:
TAK
NIE
9. Dziecko objęte jest pieczą zastępczą:
TAK
NIE
10. Stan zdrowia dziecka (wady rozwojowe np.: wzroku, słuchu, narządu ruchu itp., choroby
przewlekłe):
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
11. Z czym dziecko ma lub może mieć problemy zdaniem rodziców ?
( problemy w kontaktach społecznych, nadpobudliwość, nerwowość, nieśmiałość, zachowania lękowe, agresywne itp.)
...............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
12. Czy zdaniem Pani/Pana dziecko jest w jakimś kierunku uzdolnione?
TAK
NIE
Jakie przejawia uzdolnienia? …............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………...
...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
13. Inne uwagi i spostrzeżenia przydatne do pracy z dzieckiem (zainteresowania, pasje, predyspozycje,
mocne strony, umiejętność współpracy z dorosłymi – słucha poleceń, kończy pracę itp.)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
****************************************************************************************************************
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r Nr 101, poz. 926
z późn. zmianami) dla celów związanych z funkcjonowaniem Szkoły Podstawowej nr 1 w Ostródzie.
Oświadczam, że przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ( art. 20 ust.6 ustawy o
systemie oświaty)
…………………………………………………….
Ostróda, dn. ................................r.
…………………………………………………….
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów
CZĘŚĆ CZWARTĄ WYPEŁNIAJĄ WYŁĄCZNIE RODZICE DZIECI
MIESZKAJĄCYCH POZA OBWODEM SZKOŁY
IV. Dodatkowe uzasadnienie (szczególne sytuacje i zdarzenia losowe w życiu dziecka, rodziny*:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
*) Dane udostępnione przez rodziców/prawnych opiekunów służą do celów przeprowadzenia rekrutacji kandydatów
do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1 im. Armii Krajowej w Ostródzie.
Do Karty Zgłoszenia Dziecka dołączam:
1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………..
…………………………………………………….
Ostróda, dn. ………………….r.
………..................................................................
Podpis rodziców / prawnych opiekunów