Upoważnienie - Car

Upoważnienie
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a w …………………………………………………………...…………………...
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym seria i numer …………………………........................
(seria i nr dow. osobistego)
wydanym przez …………………………………………………………………........................
(organ wydający)
PESEL …………………………………….
Upoważniam ……………………………………………………………………........................
(imię i nazwisko)
zamieszkałego/łą w ………………………………………………………...……..…………….
(adres zamieszkania)
legitymującego/ą się dowodem osobistym seria i numer ……………………….........................
(seria i nr dow. osobistego)
wydanym przez …………………………………………………………………........................
(organ wydający)
PESEL …………………………………….
Do złomowania pojazdu ………………………………………………………….
(marka/ model/ typ)
nr rej …………………….. nr VIN ……………………..………………………..
(nr identyfikacyjny pojazdu)
w Stacji Demontażu Pojazdów S/18 oraz do odbioru gotówki będącej zapłatą
za w/w pojazd, której odbiór osoba upoważniona pokwituje podpisem na
formularzu „umowy kupna sprzedaży odpadu w postaci zużytego lub
nienadającego się do użytku pojazdu”
Upoważniony do złomowania przedmiotowego pojazdu oraz odbioru gotówki
będącej zapłatą za pojazd oświadczam świadom odpowiedzialności karnej
(art. 233 kk), że podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa został złożony przez
tą osobę w mojej obecności.
Miejscowość ………………………
data …………………………..
……………………….....
……………………….....
podpis upoważniającego
podpis upoważnionego