Załącznik nr 4a - Uniwersytet Zielonogórski
Transkrypt
Załącznik nr 4a - Uniwersytet Zielonogórski
Z a ł ą c z n i k n r 4 a d o r e g u l a m i n u p o m o c y m a t e r i a l n e j d l a s t u d e n t ó w i d o k t o r a n t ó w U n i w e r s yt e t u Z i e l o n o g ó r s k i e g o Z a r z ą d z e n i e n r 1 8 R e k t o r a U n i w e r s yt e t u Z i e l o n o g ó r s k i e g o z d n i a 2 2 l u t e g o 2 0 1 0 r . * niepotrzebne skreślić data złoŜenia wniosku ............................................... podpis pracownika dziekanatu .................................. Wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w nauce na rok akademicki ............/.............. 1. studentowi I roku studiów drugiego stopnia, który ukończył studia pierwszego stopnia na innej uczelni* bądź innym wydziale UZ* 2. studentowi, który przeniósł się z innej uczelni* lub z innego wydziału UZ* Imię i nazwisko studenta/doktoranta*............................................................................................ data urodzenia ................................ Obywatelstwo ......................................... Wydział .................................................. kierunek .................................................. stopień studiów ........................................................ rok studiów .................................. semestr .................................... nr albumu ................................... studia stacjonarne/ niestacjonarne* Adres zamieszkania w okresie studiów (DS.-nr, kwatera prywatna, dom rodzinny) *: ...................................................................................................................................................................................................................... Adres stałego zamieszkania studenta/ doktoranta* i adres do korespondencji, jeŜeli jest inny niŜ adres stałego zamieszkania: ......................................................................................................................................................................................................................... (ulica, kod - miejscowość, gmina, województwo, telefon) Dane dotyczące dotychczasowych studiów: 1. nazwa uczelni: ....................................................................................................................................................................................... 2. wydział / kierunek: ................................................................................................................................................................................ 3. okres studiów od ......................................................................... do ..................................................................................................... 4. data ukończenia studiów pierwszego stopnia ........................................................................................................................................ Średnia ocen Wyszczególnienie Średnia ocen z ostatnich dwóch zaliczonych semestrów, z wyłączeniem ocen za pracę dyplomową i egzamin dyplomowy potwierdzona zaświadczeniem wystawionym przez pracownika dziekanatu wydziału, na którym student ukończył studia I stopnia (studia zawodowe) (dotyczy wniosku z tytułu 1 ) Średnia ocen z ostatnich dwóch zaliczonych semestrów potwierdzona zaświadczeniem wystawionym przez pracownika dziekanatu wydziału, na którym student studiował (dotyczy wniosku z tytułu 2 ) Skala ocen obowiązująca na uczelni, w której student studiował (zgodnie z regulaminem studiów uczelni) wypełnia student wypełnia pracownik dziekanatu data i podpis Informuję, Ŝe nie złoŜyłam(em) wniosku/ złoŜyłam(em) wniosek* o przyznanie stypendium ministra za osiągnięcia w nauce w roku akademickim ………………... ......................................................... data i podpis studenta Proszę o dokonanie przelewu stypendium na rachunek: Nazwa i adres banku nr rachunku OŚWIADCZENI E O ś w i a d c z a m, Ŝe podane wyŜej informacje są prawdziwe oraz Ŝe zapoznałem się z regulaminem pomocy materialnej dla studentów i doktorantów Uniwersytetu Zielonogórskiego. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity - Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Uniwersytet Zielonogórski moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałam(em) poinformowana(y) o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. .......................................................... data i podpis studenta Z a ł ą c z n i k n r 4 b d o r e g u l a m i n u p o m o c y m a t e r i a l n e j d l a s t u d e n t ó w i d o k t o r a n t ó w U n i w e r s yt e t u Z i e l o n o g ó r s k i e g o Z a r z ą d z e n i e n r 1 8 R e k t o r a U n i w e r s yt e t u Z i e l o n o g ó r s k i e g o z d n i a 2 2 l u t e g o 2 0 1 0 r . * niepotrzebne skreślić data złoŜenia wniosku ................................................ podpis pracownika dziekanatu ................................... Wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w nauce n a rok akademicki ............/............. doktorantowi po I roku studiów doktoranckich Imię i nazwisko doktoranta ................................................................................... data urodzenia ............................................................ Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................................ Wydział ..................................................... dyscyplina nauki ................................................................................ nr albumu ..................... Adres stałego zamieszkania doktoranta i adres do korespondencji, jeŜeli jest inny niŜ adres stałego zamieszkania ..................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... (ulica, kod - miejscowość, telefon) Wpisany na semestr zimowy / letni* roku akademickiego .................................. ................................................... podpis kierownika dziekanatu I. Średnia ocen w ostatnich dwóch zaliczonych semestrach (wyliczona z dokładnością 0,01) S= ................................................... podpis kierownika dziekanatu II. A) Wykaz publikacji zawartych w SKEP Punkty 0. 1. 2. 3. 4. Suma punktów wg SKEP N= ................................................... podpis kierownika studiów doktoranckich B) Wykaz referatów wygłoszonych na konferencjach naukowych Potwierdzenie przez kierownika (×) 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. Liczba (wypełnia kierownik studiów doktoranckich) K = ................................................... podpis kierownika studiów doktoranckich C) Ocena postępów w pracy naukowej i przygotowaniu rozprawy doktorskiej Skala: 0 (brak, nikłe), 1 (znaczące), 2 (bardzo duŜe). T= …………................................................... podpis kierownika studiów doktoranckich III. Ocena zaangaŜowania w pracę dydaktyczną Skala: 0 (brak, nikłe), 1 (znaczące), 2 (bardzo duŜe) D= …………................................................... podpis dziekana wydziału P = S + min{0,4N + 0,4K; 4} + 0,25T + 0,25D …………................................................... data i podpis doktoranta Proszę o dokonanie przelewu stypendium na rachunek: Nazwa i adres banku nr rachunku O Ś WI AD C ZE N I E O ś w i a d c z a m, Ŝe podane wyŜej informacje są prawdziwe oraz Ŝe zapoznałam(em) się z regulaminem pomocy materialnej dla studentów i doktorantów Uniwersytetu Zielonogórskiego. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity - Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Uniwersytet Zielonogórski moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałam(em) poinformowana(y) o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. ....................................................................................... data i podpis doktoranta