karta zgłoszenia dziecka do kl.I
Transkrypt
karta zgłoszenia dziecka do kl.I
Zgłoszenie do szkoły podstawowej na rok szkolny 2014/2015 Dane dziecka Dane osobowe dziecka (zgodne z aktem urodzenia) PESEL Imię Drugie imię Data urodzenia - Miejsce urodzenia Nazwisko Adres zamieszkania dziecka Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod Województwo Powiat Gmina Adres zameldowania dziecka (jeśli inny niż adres zamieszkania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod Województwo Powiat Gmina Szkoła obwodowa (jeśli zgłoszenie dotyczy dziecka spoza obwodu SP Kostrzyn) Nazwa szkoły Województwo Miejscowość Powiat Gmina PROSZĘ ODWRÓCIĆ Dane rodziców/prawnych opiekunów Dane matki/prawnej opiekunki dziecka Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka Imię matki Imię ojca Nazwisko (obecne) Telefon kontaktowy Nazwisko Telefon kontaktowy Adres zamieszkania matki/opiekunki Adres zamieszkania ojca/opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Ulica Nr domu Miejscowość Kod Nr lokalu Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod - Do zgłoszenia prosimy dołączyć w miarę możliwości jedno zdjęcie dziecka (do legitymacji) Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły podstawowej. Przetworzenie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r.Nr.101,poz.926 z późniejszymi zmianami). Podpis rodzica/prawnego opiekuna Prośby rodziców/prawnych opiekunów ul. Piasta 1, 62-025 Kostrzyn 61 8178517, 618189997 [email protected] www.spkostrzyn.republika.pl