Ochrony Środowiska we WNIOSEK O WSTĘPNE I OSTATECZNE

Data: ................................................ .
Regionalny Dyrektor
Ochrony Środowiska we
Wrocławiu
plac Powstańców
Warszawy 1
50-153 Wrocław
WNIOSEK O WSTĘPNE I OSTATECZNE· OSZACOWANIE SZIKÓD
WYRZĄDZONYCH PRZEZ ZWIERZYNĘ ŁOWNĄ W REZERWACIE
PRZYRODY
"STAWY MILICKIE"
l. Dane wnioskodawcy: .................................................................................................................................... .
(imię i nazwisko poszkodowanego)
Adres do korespondencji:
Telefon kontaktowy: .................................... .
2. Miejsce wystąpienia szkody:
Powiat
gmina
Obręb ewidencyjny
Nr działki/działek
3.Rodzaj uprawy: .............................................................................................................................................. .
4.Termin powstania/zauważenia szkody:" ........................................................................................................ .
5. Krótki opis szkody: ....................................................................................................................................... .
6. Poszkodowany jest:
właścicielem
użytkownikiem
- podać formę prawną (tytuł własności, numer, data zawarcia) ..........................................................................
(:tle! notarialny, umowa dzierżawy, umowa użytkowania, inne)
Ja, niżej podpisany oświadczam, że posiadam tytuł prawny do dysponowania ww.
nieruchomością.
UWAGA!
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ:
fragment mapy ewidencyjnej z zaznaczoną działką, na której wystąpiła szkoda,
upoważnienia od ewentualnych współwłaścicieli nieruchomości, na której wystąpiła
szkoda
(miejscowość, data)
*niewłaśćiwe skreślić
(podpis 'Wnioskodawcy)