Załącznik Nr 20 do Zarządzenia nr 5/2007

Nowa Dęba, ...................................
Burmistrz Miasta i Gminy
Nowa Dęba
WNIOSEK O SPRZEDAŻ MIESZKANIA
Niniejszym proszę o sprzedaż lokalu mieszkalnego nr ................... położonego w budynku
wielomieszkaniowym nr ....................... przy ul. ........................................……......w Nowej Dębie,
z równoczesnym przekazaniem w użytkowanie wieczyste nie wydzielonej części działki.
Należności za lokal ureguluję jednorazowo najpóźniej do dnia zawarcia aktu notarialnego.
Imiona i nazwisko …………………………………………………………………
Imiona rodziców …………………………………………………………………..
Data urodzenia …………………………………………………………………….
Stan cywilny...........................……………………………………………………..
( żonaty/mężatka, wdowiec/wdowa, rozwiedziony/rozwiedziona, kawaler/panna)
Nr i seria dowodu osobistego ………………………………………………………
Nr PESEL ........................................................... NIP......................................................................
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………
Numer telefonu ……………………………………………………………………
Imiona i nazwisko …………………………………………………………………
Imiona rodziców …………………………………………………………………..
Data urodzenia …………………………………………………………………….
Stan cywilny...........................……………………………………………………...
( żonaty/mężatka, wdowiec/wdowa, rozwiedziony/rozwiedziona, kawaler/panna)
Nr i seria dowodu osobistego ………………………………………………………
Nr PESEL ........................................................... NIP......................................................................
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………
Numer telefonu ……………………………………………………………………
Jesteśmy najemcami lokalu na podstawie (proszę podać na podstawie jakiego dokumentu najem
został nawiązany oraz jego datę i numer) .....................................................................................…...
...........................................................................................................................................................…
.............................................…......…..…..
(podpis wnioskodawcy)
........................................................…...........
(podpis współmałżonka)
Opinia Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Nowej Dębie odnośnie
najemcy lokalu mieszkalnego i zaległości czynszowych:
Nowa Dęba, dnia ......................................
....................................................................
(podpis)
Wolne od opłaty skarbowej
art.2 ust.1 pkt.2 lit.h ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie Skarbowej
( Dz.U.Nr 225 po.1635 z 2006 r. z późn. zm.)
Wniosek należy złożyć w pok. 110 I p.
UWAGA:
Do wniosku dołączyć należy kserokopię następujących dokumentów:
1. umowa najmu,
2. dowód osobisty,
3. dowód wpłaty kwoty 300,00 zł na poczet wykonania operatu szacunkowego (opłatę należy uiścić w
kasie Urzędu pok. 206 II p. lub na konto Urzędu nr 50 9434 1083 2003 1300 0101 0001 Bank
Spółdzielczy w Tarnobrzegu Oddział w Nowej Dębie),
4. odpis aktu zgonu w przypadku, gdy małżonek wnioskodawcy nie żyje,
5. odpis wyroku rozwodowego oraz odpis orzeczenia sądowego o przyznaniu, podziale lub sposobie
korzystania z mieszkania będącego przedmiotem wniosku,
6. notarialnie poświadczona zgoda byłego współmałżonka na wykup mieszkania przez wnioskodawcę w
przypadku braku orzeczenia sądowego o podziale majątku dorobkowego.