Wniosek o przyznanie środków z funduszu sołeckiego

Załącznik nr 2
do Regulaminu wydatkowania
środków funduszu sołeckiego
w Gminie Krośnice
Wójt Gminy Krośnice
ul.
Sportowa 4
56-320 Krośnice
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z FUNDUSZU SOŁECKIEGO
na rok ...............................
SOŁECTWO ..............................................................................................................
WNIOSKOWANA KWOTA ………………………................................................. zł.
MAKSYMALNA (możliwie dostępna do przyznania przez Urząd Gminy
Krośnice kwota) ……………………………………………….............................................. zł
(wypełnia UG Krośnice)
Na podstawie art. 5 ust. 1 - 4 ustawy o funduszu sołeckim (Dz. U. z 2014 r., poz.
301) oraz Uchwały Nr XXXVI/217/2014 Rady Gminy Krośnice z dnia 19.03.2014 r.
w sprawie wyodrębnienia funduszu sołeckiego na rok budżetowy 2015 środków
stanowiących fundusz sołecki zgłaszamy następujące zadania do wykonania w
ramach funduszu sołeckiego w roku budżetowym 2015 .:
UWAGA!
Wniosek może dotyczyć więcej niż jednego zadania, przy czym ich łączny koszt nie
może przekraczać kwoty funduszu przyznanej na dany rok budżetowy.
Strona 1 z 7
I.
Nr i nazwa
zadania
ZESTAWIENIE PLANOWYCH ZADAŃ
Koszty zadania
Elementy składające się na
planowane zadania
Zakup (zł)
Zadanie Nr 1
Usługi (zł)
Uwagi *
Razem (zł)
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Razem wartość zadania
*) należy podać, w ramach jakiego zadania własnego Gminy mieści się planowane zadanie
Strona 2 z 7
Zadanie Nr 2
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Razem wartość zadania
Zadanie Nr 3
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Razem wartość zadania
RAZEM FUNDUSZ SOŁECKI
Strona 3 z 7
II.
OPIS PLANOWANYCH ZADAŃ
Nr zadania
Uzasadnienie, że planowane zadanie
z zestawienia
Opis zadania - miejsce realizacji
służy poprawie warunków życia
planowanych
miejscowość, obręb geodezyjny, działka, zakres itd. mieszkańców
zadań
Termin
od
dd-mm-rr
do
dd-mm-rr
Nr 1
Nr 2
Nr 3
Strona 4 z 7
III. Wymagania formalno - prawne dotyczące Zadania
(wypełnić w porozumieniu z pracownikiem Urzędu Gminy).*
Wymagania
TAK
NIE
Czy działania wymagają zgłoszenia budowy/robót
budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę?
Czy wymagane jest uzyskanie decyzji o warunkach zabudowy?
Czy działania wymagają pozwolenia na budowę?
Czy niezbędne jest sporządzenie dokumentacji projektowej?
Czy niezbędne jest sporządzenie kosztorysu?
Inne wymagania (opinie i uzgodnienia)
*wypełnić w porozumieniu z pracownikiem Urzędu Gminy
IV. Rzeczowy, osobowy wkład własny w realizację zadania
z orientacyjną wyceną (np. lokal, sprzęt, materiały, wolontariusze):
Oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku informacje są zgodne z
aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
…………………………………………..
……………………………………
(pieczęć i czytelny podpis sołtysa)
(pieczęć i czytelny podpis przew. rady sołeckiej)
……………………………………………
(telefon lub e- mail)
………………………………………
(telefon lub e- mail)
Strona 5 z 7
Załączniki:
•
Protokół z zebrania wiejskiego.
•
Uchwała w sprawie zatwierdzenia wniosku.
•
Lista obecności zebrania wiejskiego.
Poświadczenie złożenia wniosku (wypełnia pracownik Urzędu Gminy)
Strona 6 z 7
V. Ocena wniosku – wypełnia urząd gminy
1.
Ocena formalna
Kryteria oceny
TAK
NIE
Czy wniosek złożony został w wymaganym terminie?
Czy wniosek został podpisany przez osoby uprawnione?
Czy do wniosku dołączono wymagane załączniki tj.;
-
protokół z zebrania wiejskiego
-
uchwałę w sprawie zatwierdzenia wniosku
-
listę obecności zebrania wiejskiego
Czy zadania wskazane we wniosku:
-
są zadaniami własnymi gminy?
wpisują się bezpośrednio w Strategię Rozwoju
Gminy Krośnice
- lub wpisują się w Plan Odnowy Miejscowości
-
służą poprawie warunków życia mieszkańców?
Podpis: .........................- pracownik gminy
2.
Akceptacja Wójta Gminy
Wyrażam/nie wyrażam zgodę/y na uwzględnienie zadań wskazanych we
wniosku sołectwa ……………………………………………………………… w projekcie
budżetu na rok …………………………
….……………………..
Podpis Wójta Gminy
Strona 7 z 7