GN-06_03 Zgłoszenie pracy geodezyjnej

Końskie, dnia ................................
Zgłoszenie pracy geodezyjnej
Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjno - Kartograficznej w Końskich
I. Informacja o wykonawcy:
1. Nazwa i adres podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą lub jednostki organizacyjnej, zgłaszającego prace: ..............................................................................................................................................................
Nr NIP .............................................
2.
3.
4.
5.
Regon/Pesel ..........................................................
Sposób zapłaty - .....................................
Osoba upoważniona do odbioru faktury VAT : ................................................................
Upoważnienie do wystawienia przez ośrodek faktury VAT bez podpisu: ..........................................................
Informacja o działającym w imieniu podmiotu wykonawcy prac, zgodnie z art.42 ustawy - Prawo geodezyjne
i kartograficzne:
imię i nazwisko ...................................................................................................................................................
nr i zakresy uprawnień zawodowych: .................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
6. Do odbioru opracowań posiadanych przez tut. Ośrodek oraz uzyskania informacji niezbędnych do wykonania
pracy jest upoważniony: .......................................................................
7. Osoba upoważniona do :
7.1/ kartowania i kreślenia na mapie zasadniczej: ...........................................................
7.2/ do odbioru materiałów dla zleceniodawcy: ..............................................................
8. Informacje dodatkowe ...................................
(nr zlecenia i inne)
II. Informacja o zgłoszonej pracy:
1. Nazwa obiektu ...................................................................................................................................................
2. Położenie: województwo, powiat, gmina ..........................................................................................................
3. Miejscowość , ulica, oznaczenie nieruchomości ...............................................................................................
4. Rodzaj i cel pracy ..............................................................................................................................................
5. Termin zakończenia ..........................................................................................................................................
6. Informacja o prognozowanej ilości jednostek, według określonych zasad obowiązujących przy naliczaniu
opłat ...................................................................................................................................................................
7. Propozycja etapowania pracy i zakres dokumentacji przekazywanej w poszczególnych etapach ...................
............................................................................................................................................................................
8. Informacje dodatkowe : odbitka z mapy syt-wys; dane z ewidencji; odbitka z mapy w skali 1:10 000; osnowa *
………………………………………………………………………………………………...
* niepotrzebne skreślić
9. Załącznik : szkic lokalizacji pracy (w skali ...............................)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Ark. nr .............................
Ark. nr .............................
Ark. nr .............................
Ark. nr .............................
III. Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia
1. Nr ewidencji zgłoszenia .......................................................................
2.
Kwalifikacja do grup asortymentowej ..................................................
3.
Data i podpis przyjmującego zgłoszenie ...............................................
.................................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
Niniejsze zgłoszenie, potwierdzone przez ośrodek dokumentacji geodezyjno - kartograficznej, okazuje się
właścicielowi lub osobie władającej nieruchomością jako dokument upoważniający wykonawcę prac geodezyjnych do wstępu na grunt i do obiektów
budowlanych oraz do wykonania czynności przewidzianych w art. 13 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne
(tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 193, poz. 1287 z późniejszymi zmianami).