Upoważnienie do odbioru dziecka data dodania

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA
NA ROK 2016/2017
(1 wrzesień 2016 – 31 sierpień 2017)
1. Niniejsze upoważnienie prosimy złożyć w sekretariacie szkoły/przedszkola
lub w świetlicy.
2. Dziecko powinno być przyprowadzane i odbierane ze szkoły/przedszkola przez rodziców (prawnych
opiekunów) lub upoważnioną przez nich osobę.
3. Deklaracja powinna zawierać imię i nazwisko upoważnionej osoby, nr dowodu tożsamości, adres,
telefon oraz datę i własnoręczny podpis rodziców ( prawnych opiekunów),
4. Rodzice (prawni opiekunowie) ponoszą pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo
dziecka odbieranego przez upoważnioną przez nich osobę,
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisana(y), upoważniam do odbioru mojego dziecka
……………………………………………………………….…….. niżej wymienione osoby
(imię i nazwisko dziecka)
1. ……………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
Nr dowodu tożsamości …………………………….. nr telefonu ………………………….
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
Nr dowodu tożsamości …………………………….. nr telefonu ………………………….
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
Nr dowodu tożsamości …………………………….. nr telefonu ………………………….
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………..
4.……………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
Nr dowodu tożsamości …………………………….. nr telefonu ………………………….
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………..
……………………………………….
(miejscowość – data)
…………………………………
podpis rodziców (prawnych opiekunów)