Ankieta badająca wiedzę ogólną

Zadanie dofinansowane ze środków PFRON
Ankieta rekrutacyjna
do projektu
„Nowocześnie zrehabilitowani niewidomi "widzą" i wiedzą więcej!
Sieć Tyflopunktów drogą do samodzielności inwalidów wzroku,
niezależnie od miejsca zamieszkania.”
Imię
Nazwisko
Pesel
Adres zameldowania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer
domu/mieszkania)
Adres do korespondencji (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer
domu/lokalu)
Telefon kontaktowy
Adres email
1
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Stopień
niepełnosprawnoś
ci
Lekki
Umiarkowany
Znaczny
Podstawowe
Gimnazjalne
Wykształcenie:
Niepełne
podstawowe
Wyższe
Zawodowe
Zatrudnienie:
Średnie
Policealne
Nieaktywny/a
Poszukujący/a
zawodowo
pracy
niezatrudniony/a
Poszukujący/a
pracy zatrudniony/a
Zatrudniony/a
Zatrudniony/a w w ZPCH 2)
ZAZ 1)
Zatrudniony/a na
otwartym rynku
pracy
Bezrobotny/a
Rejestracja w
PUP 3):
Uczestnictwo w
WTZ 4):
Zarejestrowany
Niezarejestrowany
Nie uczestniczył/a
Absolwent
Zamieszkanie:
Miasto do 20 tyś.
mieszkańców
Miasto od 50 do 100
tyś. mieszkańców
Uczestnik
Miasto od 20 do 50
tyś. mieszkańców
Wieś
Miasto powyżej 100 tyś. mieszkańców
1) Zakład Aktywności Zawodowej 2) Zakład Pracy Chronionej 3) Powiatowy Urząd Pracy
4) Warsztaty Terapii Zajęciowej
2
I Ocena stopnia samodzielności i zrehabilitowania
1. Czy uważasz siebie za osobę samodzielną:
Tak, jestem w pełni samodzielny
Z pomocy innych korzystam tylko sporadycznie lub w
wyjątkowych sytuacjach
Nie, potrzebuję pomocy innych przy wykonywaniu większości
czynności dnia codziennego
2. Jak oceniasz swój poziom zrehabilitowania:
Wysoki
Średni
Niski
II Ocena stopnia motywacji
1. Czy jesteś zadowolony ze swojego poziomu samodzielności?
Tak, jestem w pełni zadowolony
Raczej tak, ale chcę być bardziej samodzielny
Nie
2. Jakie masz oczekiwania wobec siebie (możesz wybrać kilka)
Chcę rozwijać swoje pasje
Chcę się kształcić
Chcę opanować proste czynności dnia codziennego
Chcę się samodzielnie poruszać
Chcę poznać nowoczesne techniki rehabilitacji
Chcę poszerzyć wiedzę i umiejętności korzystania ze
specjalistycznego sprzętu tyfloinformatycznego
3
Chcę dobrze znać prawa przysługujące osobom z dysfunkcją
wzroku i korzystać z nich zgodnie z obowiązującym prawem
Inne wymień jakie
Nie mam żadnych oczekiwań
Informacje dodatkowe:
Proszę zaznaczyćmoduły którymi są Państwo najbardziej
zainteresowani:
Świat dotyku i dźwięku
Dom
Kuchnia
Zdrowie
TYFLOSport
TYFLOInformatyka
TYFLOEdukacja
Niewidomy poliglota
Mobilność
Uprawnienia
Kultura
Hobby
TYFLOTurystyka
Autoprezentacja
Nowoczesne technologie
Motywacja
4