1 Nazwa i adres oferenta .......................................................

1
.....................................................
pieczęć firmowa wykonawcy
data..................................
Formularz oferty
Nazwa i adres oferenta
.........................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................tel............................................................................................
W nawiązaniu do ogłoszenia o postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę drobnego sprzętu
medycznego składam następującą ofertę:
Rozmiar
Wielkość
Cena brutto za op. Planowana
Stawka VAT
Wartość
Lp. Opis przedmiotu zamówienia
wielkość zakupu
opakowania jednostkowe
brutto
Część A
1. Strzykawki jednorazowe
trzyczęściowe
2 Strzykawki jednorazowe
trzyczęściowe
3 Strzykawki jednorazowe
trzyczęściowe
4. Strzykawki jednorazowe
trzyczęściowe
5. Strzykawki jednorazowe do cewnika
6. Strzykawki jednorazowe
trzyczęściowe
7. Strzykawki tuberkulinówki
2 ml
100szt.
120op.
5 ml
100szt.
200op
10ml
100szt.
50op
50 ml
100 szt
2 op
100ml
20ml
1 szt.
100szt.
200szt
10 op.
1ml
100szt
2 op.
Razem:
Część B
1 Igły jednorazowe importowane
2 Igły jednorazowe importowane
3 Igły jednorazowe importowane
1
0,4x16
0,5x25
0,6x30
100szt.
100szt.
100szt.
5 op.
60op.
30op.
2
4
5
6
7
8
9
Igły jednorazowe importowane
Igły jednorazowe importowane
Igły jednorazowe importowane
Igły jednorazowe importowane
Igły jednorazowe importowane
Wenflon 22G niebieski, 20G róŜowy,
18G zielony
10 Neo-wenflon
11 Igły do nakłuć lędźwiowych
0,7x30
0,7x40
0,8x40
0,9x40
1,2x40
100szt.
100szt.
100szt.
100szt
100szt
1szt.
30 op.
80op.
240op.
30 op.
6 op.
200szt.
1 szt
1szt.
10 szt.
50 szt
1,2x90
Razem:
Część C
1 Termometry lekarskie elektroniczne
2 Szpatułki drewniane
3 Cewniki Foleya
4 Worek na mocz
5 Kieliszki 1x
1szt.
100szt.
1szt.
1szt.
1 op =80szt.
20szt.
300op.
60szt.
60szt
100op.
6
1 szt.
100szt
1komplet=12
sztuk .
1 szt.
10 kompl. .
10szt
7
Zestaw do przetaczania (przyrząd do
przetaczania krwi)
Bańki bezogniowe -12 sztuk
8
Słuchawki lekarskie
9
2
Aparat do mierzenia ciśnienia
zegarowy
10 Gruszki Polotzera
1 szt.
15szt.
1szt
6szt
11 Pasy gumowe do EKG-średnie
1szt.
3 szt
12 Elektroda –przyssawka do EKG
1 kompl.
1 kompl.
13 Ostrza wymienne nr 10,11,20,22
100szt.
10op.
14 Stazy automatyczne
1szt.
15szt.
3
15 Miska nerkowata 28 cm
1szt.
10szt.
16 śarówki do rzutnika okulistycznego 6V20W
HLX64251
17 śarówki do rzutnika okulistycznego 6V 20W
HLX 64250
18 Elektrody EK -S50 WPSG średnica 5
cm do prób wysiłkowych i
holterowskich
1szt
15szt
1szt
15szt.
1szt
20 000szt
Razem:
Część D
1 Taśma do EKG E-30
2 Taśma do EKG
- Ascard A33
3 śel do USG
4 Papier do EEG 16 kanałowy bez
nadruku wym. 420x300x2000
5 Papier K61 B do drukarki USG
6 śel do EKG
7 Cytofix
8 Taśma do EKG E 300
9 Taśma EKG "Z" 215x280mm
10 Taśma do EKG ASCARD MR.RD
6 cm
11 Taśma EKG AsCard 112x25
50x100
1szt.
1szt.
0,5l
1szt.
2000 kartek 1op.
0,5l
150ml
215x
280mm
Szer.6cm
112x25
30szt
10 szt
400op.
10 op.
1 op.
1szt.
1szt
1szt
1szt
40op.
12szt
20szt.
15szt
30szt
1szt
250szt
1 szt
50 szt.
Razem:
Część E
1 Ustniki do spirometru REF US 050
2
Pneumatografy dPP REF
3
Klipsy na nos KN
1 op=50
szt.
1 op=50
szt.
1 op= 50
szt.
40 op
40 op
4 op.
Razem:
3
4
Nazwa
handlowa
oferowanego
produktu
Część F
1. Wzierniki ginekologiczne 1x uŜytku
1szt
12 000szt
2
50 szt.
100 op.
Cytoszczotki niesterylne „Cerver Brush” z
tworzywa sztucznego do pobierania wymazów
cytologicznych
Razem:
Część G
1. Rękawice nitrylowe rozmiar XS, S, M, L, XL
2. Rękawice lateksowe bezpudrowe rozmiar S
3. Rękawice chirurgiczne sterylne - 7.5
200 szt
100 szt
50szt
1400 op
600 op.
30 op.
Razem:
Część H
1
1op=36szt
15 op.
2.
1op=36szt
20 op
Nici chirurgiczne DERMALON 3/0 z igłą
Grubość igły 19mmC-13,3/8 koła ,ostra , długość nitki 75cm
lub równowaŜne
Nici chirurgiczne SAFIL 3/0 z igłą
Grubość igły 24mm DS24,3/8 koła ,ostra, długość nitki 75cm
- wchłanialne lub równowaŜne
Razem:
Wartość zamówienia brutto za część A, wynosi ...................................................zł słownie
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................w
tym ........................% Vat
Wartość zamówienia brutto za część B, wynosi ...................................................zł słownie
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................w
tym ........................% Vat
4
5
Wartość zamówienia brutto za część C wynosi ...................................................zł słownie
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................w
tym ........................% Vat
Wartość zamówienia brutto za część D wynosi ...................................................zł słownie
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................w
tym ........................% Vat
Wartość zamówienia brutto za część E wynosi ...................................................zł słownie
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................w
tym ........................% Vat
Wartość zamówienia brutto za część F wynosi ...................................................zł słownie
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................w
tym ........................% Vat
Wartość zamówienia brutto za część G wynosi ...................................................zł słownie
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................w
tym ........................% Vat
Wartość zamówienia brutto za część H wynosi ...................................................zł słownie
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................w tym
........................% Vat
1 . Zamawiający dopuszcza moŜliwości składania ofert częściowych . Formularz oferty musi być wypełniony dokładnie w kaŜdej pozycji . Brak
wypełnienia wszystkich pozycji skutkować będzie odrzuceniem oferty.
2. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z warunkami zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeŜeń .
3. Oświadczamy ,Ŝe dostarczane produkty będą odpowiadały wymaganiom dla wyrobów medycznych określonym w ustawie z dnia 20.05.2010
(Dz.U 107.poz.679), posiadają deklarację zgodności CE, spełniają normy EN
4. Oświadczamy ,Ŝe spełniamy wymogi określone w art. 22 oraz nie podlegamy wykluczeniu z postępowania .
5. Gwarantujemy ,Ŝe okres waŜności dostarczanych produktów będzie wynosił ...............od daty dostawy towaru.
6. Oświadczam, Ŝe nie naleŜę do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.
U. Nr 50, poz 331 z póź, zm.) o której mowa w art. 24 ust 2 pkt 5 ustawy Pzp.
5
6
W przypadku, gdy Wykonawca NALEśY do grupy kapitałowej naleŜy skreślić pkt 5 oraz wypełnić listę podmiotów naleŜących do tej samej grupy
kapitałowej (załącznik nr 4 do SIWZ)
Termin wykonania umowy 02.I.2014 do 31.XII.2014.
Termin płatności....................dni od daty otrzymania faktury Vat.
Załącznikami do formularza oferty są :
•
•
•
•
•
...............................................................
...............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Oferta zawiera ..................ponumerowanych i spiętych stron
..............................................................
pieczątka i podpis osoby upowaŜnionej
6