Załącznik nr 1 do Zaproszenia

Załącznik nr 1 do Zaproszenia
(pieczęć firmy wykonawcy)
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW
UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
ORAZ BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Nazwa wykonawcy:
......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Siedziba wykonawcy:
......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w
trybie zaproszenia do składania ofert na wykonanie usługi szkoleniowej: PRACOWNIK
OGÓLNOBUDOWLANY [kod CPV: 80530000-8] dla 10. osób, skierowanych przez Powiatowy Urząd
Pracy w Krapkowicach, finansowanej ze środków publicznych, świadomy(i) odpowiedzialności karnej
wynikającej z art.233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, o ś w i a d c z a m(y), ż e :
wykonawca, którego reprezentuję(my) spełnia warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy
Prawo zamówień publicznych i nie podlega wykluczeniu na podstawie art. 24 ustawy Prawo
zamówień publicznych.
...................................................................
miejsce, data
....................................................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy lub osób
upoważnionych do składania oświadczeń woli
w imieniu wykonawcy)
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2 do Zaproszenia
......................................................
pieczęć adresowa wykonawcy
........................, dn. ………………..2015
miejscowość i data
OFERTA SZKOLENIOWA
Dane dotyczące Wykonawcy :
Nazwa ......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Adres : miejscowość: ………………………………………….………………………………………., ulica: ……………………………………………
kod: ………………………., poczta: ……………………………………., województwo: …………………………………………………………..
Adres do prowadzenia korespondencji …………………………………………………………………………………………………………….
....................................................................................................................................................................................................
Nr telefonu …………………………… Nr faksu ……………………………… e-mail: …………………………………………………………………
NIP: …………………………………………………………………….., REGON: …………………………………………………………………………………
Numer wpisu do Rejestru Instytucji Szkoleniowych: …………………………………………………………………………………………….
Bank i nr rachunku bankowego: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Osoba wskazana do kontaktów z PUP: ………………………………………………………………………………………………………………………
1) Oświadczamy, że szkolenie: PRACOWNIK OGÓLNOBUDOWLANY wykonamy w terminie od dnia
……..…..………… do dnia ……………........................ realizowane zgodnie z planem nauczania obejmującym
przeciętnie nie mniej niż 25 godzin zegarowych w tygodniu, w przeliczeniu na jedną osobę.
2) Oferujemy wykonanie usługi szkoleniowej, której całkowity koszt wynosi:
.................................... złotych
(słownie złotych: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ),
w tym VAT ........................................................................................................................................... złotych
(słownie złotych: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ),
Uwaga: Uwaga: szkolenie w całości finansowane ze środków publicznych
Cena netto wynosi: ………………………………………………………………………………………………………………………. złotych
(słownie złotych: …………………………………………………………………………………………………………………………………..… ),
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3) Oświadczamy, że oferowana cena została ustalona z uwzględnieniem:
a) dostosowania programu szkolenia odpowiednio do zapotrzebowania na kwalifikacje
identyfikowanego na rynku pracy,
b) jakości oferowanego programu szkolenia, w tym wykorzystywania standardów kwalifikacji
zawodowych i modułowych programów szkoleń zawodowych, dostępnych w bazach danych
prowadzonych przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej,
c) doświadczenia instytucji szkoleniowej w realizacji szkoleń z obszaru zlecanego lub
powierzanego szkolenia,
d) certyfikatów jakości usług posiadanych przez instytucję szkoleniową,
e) dostosowania kwalifikacji i doświadczenia kadry dydaktycznej do zakresu szkolenia,
f) dostosowania wyposażenia dydaktycznego i pomieszczeń do potrzeb szkolenia
z uwzględnieniem bezpiecznych i higienicznych warunków realizacji szkolenia,
g) rodzaju dokumentów potwierdzających ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji,
h) kosztów szkolenia,
i) sposobu organizacji zajęć praktycznych określonych w programie szkolenia,
j) prowadzenia analiz skuteczności i efektywności przeprowadzonych szkoleń.
4) Oświadczamy, że posiadamy następujące certyfikaty jakości usług:
a) ...........................................................................................................................................................................................
b) ...........................................................................................................................................................................................
c) ...........................................................................................................................................................................................
d) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(jeżeli instytucja nie posiada certyfikatu jakości usług należy wpisać - nie posiadamy)
5) Rodzaj dokumentów potwierdzających ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji:
a) …………………………………………………………………………………………..........................................................................................
b) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6)
Oświadczamy, że przedmiot zamówienia:
a) w całości wykonamy siłami własnymi*,
b) wykonamy z udziałem podwykonawców*:
LP
Nazwa/firma, adres
Zakres powierzonych prac
* niepotrzebne skreślić
7)
Osoba(y) upoważnione do podpisania umowy z PUP:
a) …………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, stanowisko)
b) …………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, stanowisko)
……………………………………………………………….
(seria i numer dowodu osobistego)
……………………………………………………………….
(seria i numer dowodu osobistego)
…………………………………………………………..…….
(Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 3 do Zaproszenia
……………………………………………………
Pieczęć adresowa wykonawcy
PRELIMINARZ KOSZTÓW SZKOLENIA :
„PRACOWNIK OGÓLNOBUDOWLANY”
Liczba słuchaczy: 10 osób.
Liczba godzin zajęć praktycznych i teoretycznych przypadających na jedną osobę szkoloną : 180
1. Zajęcia teoretyczne - 12 godzin
……………………………………………… (koszt ogółem).
2. Szczegółowy zakres prac brukarskich, układania paneli i malowania wnętrz, które zostaną
wykonane w ramach zajęć praktycznych oraz wykaz niezbędnych materiałów szkoleniowych – 168
godzin.
Wszelkie prace realizowane w ramach zajęć praktycznych muszą być wykonane zgodnie z
obowiązującymi normami budowlanymi.
POWIERZCHNIA NR 1 – nawierzchnia gruntowa obsiana trawą.
LP.
ZAKRES PRAC BRUKARSKICH I MATERIAŁY SZKOLENIOWE
ILOŚĆ
1.
Rozbiórka krawężnika betonowego
35 mb
2.
Wykonanie koryta na głębokość 35 cm z odwozem urobku do 10
km
390,0 m²
3.
Wykonanie koryta pod ławę
41,0 m²
4.
Ława pod krawężnik 15 cm x 30 cm
4,0 m³
5.
Krawężnik na ławie betonowej
81 mb
6.
Podbudowa tłuczniowa gr. 15 cm
365 m²
KOSZT
Ułożenie kostki granitowej 16 x 18 cm na podsypce bazaltowej
7.
(Zamawiający zapewni kostkę granitową pochodzącą z rozbiórki
drogi, która będzie wymagała oczyszczenia)
365 m²
8.
Krawężniki betonowe (15x30x100)
81 mb
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
9.
Beton (81,0x0,15x0,30)
4,0 m³
10.
Tłuczeń (0-0,63)
50 ton
11.
Tłuczeń (0-0,31)
50 ton
12.
Podsypka cementowo-piaskowa
53 tony
13.
Inne materiały niezbędne do prawidłowej realizacji zajęć
praktycznych
W ilości
zależnej od
potrzeb
POWIERZCHNIA NR 2 – pomieszczenia biurowe
LP.
ZAKRES PRAC WYKOŃCZENIOWYCH I MATERIAŁY SZKOLENIOWE
ILOŚĆ
1.
Usunięcia tarketu lub wykładziny
66 m²
2.
Przygotowanie podłoża do ułożenia paneli
66 m²
3.
Ułożenie paneli podłogowych
66 m²
4.
Założenie listew wykończeniowych i innych elementów
wykończeniowych
W ilości
zależnej od
potrzeb
Malowanie ścian i sufitów
361 m ²
6.
Panele podłogowe o wysokiej klasie ścieralności (AC5) do
zastosowania w obiektach użyteczności publicznej
W ilości
zależnej od
potrzeb
7.
Materiały do przygotowania podłoża do ułożenia paneli
podłogowych
W ilości
zależnej od
potrzeb
8.
Listwy i inne elementy wykończeniowe
W ilości
zależnej od
potrzeb
9.
Farby emulsyjne – kolorowe
265 m²
10.
Farba emulsyjna - biała
96 m²
11.
Folia do zabezpieczenia mebli
W ilości
zależnej od
potrzeb
12.
Inne materiały niezbędne do prawidłowej realizacji zajęć
praktycznych w zakresie układania podłogi panelowej
W ilości
zależnej od
potrzeb
KOSZT
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3.
Przykładowy sprzęt umożliwiający prawidłową realizację zajęć praktycznych, który zapewni
Wykonawca:
LP Nazwa sprzętu
ILOŚĆ
1.
Sprzęt do wykonania koryta
W zależności od potrzeb w celu
zapewnienia prawidłowej realizacji zajęć
2.
Zagęszczarka spalinowa
3.
Ubijarka
4.
Samochód do wywozu ziemi, korzeni i innych
materiałów z rozbieranych powierzchni
5.
6.
Inny sprzęt: szlifierki, sprzęt do kucia, sprzęt do
mierzenia, kielnie, kilofy, łopaty, grabie, młotki
brukarskie, taczki, wiertarki, młotki gumowe,
pędzle, wałki do malowania i inne
taśmy do oznaczania miejsca zajęć praktycznych,
tablice informacyjne
KOSZT
W zależności od potrzeb w celu
zapewnienia prawidłowej realizacji zajęć
W zależności od potrzeb w celu
zapewnienia prawidłowej realizacji zajęć
W zależności od potrzeb w celu
zapewnienia prawidłowej realizacji zajęć
W zależności od potrzeb w celu
zapewnienia prawidłowej realizacji zajęć
W zależności od potrzeb
w celu
zapewnienia prawidłowej realizacji zajęć
Koszt ogółem
Wykonawca, w ramach kosztów szkolenia musi zapewnić wywiezienie ziemi, korzeni i innych materiałów
z rozbieranych powierzchni do dnia zakończenia realizacji zajęć praktycznych.
4.
a)
Inne koszty dotyczące realizacji zajęć praktycznych, które nie zostały ujęte w punktach 2 i 3:
…………………………………………………………………… - ………………………………………………………………
(składnik )
(koszt)
b)
…………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………….
(składnik )
(koszt)
c)
………………………………………………………………………….. - ………………………………………………………………………
(składnik )
(koszt)
Koszt zajęć praktycznych ogółem (pkt 2+3+4) ………………………………………………………………………………..
5. Odzież ochronna - ……………………………………………… (koszt ogółem).
6.
7.
Serwis kawowy - ……………………………………………… (koszt ogółem).
Obsługa administracyjna szkolenia - ……………………………………………… (koszt ogółem).
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
8. Koszt szkolenia ogółem (brutto) - ……………………………………………
9. Koszt szkolenia ogółem (netto) - ……………………………………………
10. Koszt szkolenia 1 osoby - ………………………………………………
11. Koszt osobogodziny szkolenia - ………………………………………………
...................................................................
miejsce, data
....................................................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy lub osób upoważnionych
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 4 do Zaproszenia
OŚWIADCZENIE
Oświadczam(my), że w trakcie trwania szkolenia:
„PRACOWNIK OGÓLNOBUDOWLANY”
realizowanego dla Powiatowego Urzędu Pracy w Krapkowicach
ZAPEWNIMY
a) uczestnikom szkolenia warunki pracy zgodne z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy;
b) stanowiska pracy przygotowane zgodnie z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy.
.................................................................................
(Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy)
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 5 do Zaproszenia
.........................................................
pieczęć adresowa Wykonawcy
INFORMACJA
O WARUNKACH LOKALOWYCH, KADRZE DYDAKTYCZNEJ ORAZ
MATERIAŁACH SZKOLENIOWYCH
Oświadczamy, że w trakcie na wykonania usługi szkoleniowej : PRACOWNIK OGÓLNOBUDOWLANY
dysponujemy lub będziemy dysponować:
1. Salą wykładową na ............... osób,
......................................................................................................................................................................................................
Adres
2. Oświadczamy, że w trakcie wykonania usługi szkoleniowej: PRACOWNIK OGÓLNOBUDOWLANY
zajęcia praktyczne będą realizowane:
..................................................................................................................................................................................
Adres
3. Kadrą dydaktyczną niezbędną przy prowadzeniu modułów programowych do w/w szkolenia, jak
niżej:
l.p.
Imię i nazwisko
Moduł do nauczania na kursie
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5. Materiały szkoleniowe dla każdego uczestnika:
a) …….............................................................................................................................................................................................
b) …….............................................................................................................................................................................................
c) …….............................................................................................................................................................................................
d) …….............................................................................................................................................................................................
itd.
( należy wymienić wszystkie materiały szkoleniowe, które otrzyma każdy uczestnik zarówno materiały
biurowe jak i podręczniki, publikacje, tytuły plansz lub schematów, przepisy prawne i inne )
................................................................................................
(Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy )
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 6 do Zaproszenia
CURRICULUM VITAE
(należy dołączyć dokumenty potwierdzające podane informacje dotyczące doświadczenia zawodowego
i kwalifikacji)
IMIĘ I NAZWISKO
Data ur.
………………………………………………..
………………………………………………..
___________________________________________________________________________
WYKSZTAŁCENIE:
___________________________________________________________________________
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE :
……………………………………………. - ……………………………………………..
(DD/MM/RR)
(DD/MM/RR)
-
………………………………………………………………………….
miejsce pracy, stanowisko
___________________________________________________________________________
INNE KWALIFIKACJE, UPRAWNIENIA
___________________________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie przetargowej dla potrzeb
niezbędnych do realizacji szkolenia PRACOWNIK OGÓLNOBUDOWLANY zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883)
........................................................................
(podpis osoby )
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 7 do Zaproszenia
PROGRAM SZKOLENIA
1. NAZWA I ZAKRES SZKOLENIA:
___________________________________________________________________________
2. TERMIN REALIZACJI SZKOLENIA: ________________________________________
3. SPOSÓB ORGANIZACJI SZKOLENIA (opis)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. WYMAGANIA WSTĘPNE DLA UCZESTNIKÓW SZKOLENIA (opis)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. CELE SZKOLENIA – ujęte w kategoriach efektów uczenia się z uwzględnieniem wiedzy,
umiejętności i kompetencji społecznych (opis)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
6. Plan nauczania:
TEMATY ZAJĘĆ EDUKACYJNYCH
OPIS TREŚCI SZKOLENIA W ZAKRESIE POSZCZEGÓLNYCH ZAJĘĆ
EDUKACYJNYCH
LICZBA GODZIN
Teoria
Praktyka
RAZEM:
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
7. SPOSÓB ORGANIZACJI ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. WYKAZ LITERATURY ORAZ NIEZBĘDNYCH ŚRODKÓW I MATERIAŁÓW DYDAKTYCZNYCH
(maszyny i urządzenia niezbędne do realizacji szkolenia, podręczniki, publikacje, plansze,
schematy, itp.)
a) Literatura:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b) Informacja o środkach dydaktycznych
LP
ŚRODKI DYDAKTYCZNE
(sprzęt, narzędzia, maszyny – wymienić według nazw )
ILOŚĆ
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
9. PRZEWIDZIANE SPRAWDZIANY I EGZAMINY:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
……………………………………………………………………
(Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy)
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 8 do Zaproszenia
…………………………………
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
o posiadaniu aktualnego wpisu do Rejestru Instytucji Szkoleniowych
Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne na przeprowadzenie szkolenia pn.
„PRACOWNIK OGÓLNOBUDOWLANY”
prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam, iż pod numerem …………………..,
posiadam
aktualny
wpis
do
rejestru
instytucji
szkoleniowych
prowadzony
przez Wojewódzki Urząd Pracy w ………………………………………..
...................................................................
miejscowość, data
........................................................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu)
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 9 do Zaproszenia
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG SZKOLENIOWYCH
(informacje do oceny oferty)
Oświadczam, że wykonałem nw. usługi:
L.P.
NAZWA PRZEDMIOTU
ZAMÓWIENIA
MODUŁ SZKOLENIA ODPOWIADAJĄCY
PRZEDMIOTOWI ZAMÓWIENIA (jeżeli
główna nazwa usługi nie wskazuje na
związek z przedmiotem zamówienia)
OKRES REALIZACJI
(DD/MM/RR – DD/MM/RR)
WARTOŚĆ
USŁUGI
(brutto)
NAZWA ZAMAWIAJĄCEGO
.......................................................
miejscowość, data
……………………………………………………………………………..
Podpis osób uprawnionych do reprezentowania
Wykonawcy lub pełnomocnik
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 10 do Zaproszenia
.................................................................
(pieczątka firmowa Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
(dot. uregulowanych zobowiązań wobec ZUS/KRUS i Urzędu Skarbowego)
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK za składanie fałszywych
zeznań oświadczam, że:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.
..............................................................
podpis i pieczęć Wykonawcy