Załącznik 1 - ZST w Kolnie
Transkrypt
Załącznik 1 - ZST w Kolnie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (osoba ucząca się) do projektu EkonomistaEU o numerze POWERVET-2016-1-PL01-KA102-025609 w ramach projektu „Staże zagraniczne dla uczniów i absolwentów szkół zawodowych oraz mobilność kadry kształcenia zawodowego” realizowanego ze środków PO WER na zasadach Programu Erasmus+ sektor Kształcenie i szkolenia zawodowe Część A – wypełnia kandydat/ka (osoba ucząca się) Informacje o projekcie POWERVET-2016-1-PL01-KA102-025609 Numer umowy / decyzji / aneksu Nazwa beneficjenta Zespół Szkół Technicznych w Kolnie Tytuł projektu EkonomistaEU Okres realizacji projektu 01.10.2016 – 30.09.2018 Województwo Dane instytucji otrzymujących wsparcie - dane teleadresowe Podlaskie Powiat Kolneński Gmina Kolno Miejscowość Kolno Ulica Teofila Kubraka Nr budynku i lokalu 6 Kod pocztowy 18-500 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) Pole wypełniane automatycznie Telefon kontaktowy +48 862782702 Adres e-mail [email protected] Kraj Dane podstawowe kandydata/ki Polska Rodzaj uczestnika Indywidulany Nazwa instytucji Zespół Szkół Technicznych w Kolnie Imię Nazwisko Płeć PESEL Data urodzenia (dd/mm/rrrr) Obywatelstwo Wiek w chwili przystąpienia do projektu polskie Pole wypełniane automatycznie Wykształcenie Gimnazjalne (ISCED 2) Dane kontaktowe kandydata/ki Województwo Powiat Gmina Miejscowość Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres e-mail Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) Pole wypełniane automatycznie Informacje o kandydacie/tce Tryb kształcenia zawodowego1 Dziedzina kształcenia wg klasyfikacji zawodów2 Liczba ukończonych lat kształcenia zawodowego (0/1/2/3) 2016/2017 Rok szkolny Data rozpoczęcia udziału w projekcie Szczegóły i rodzaj wsparcia uczestnika Data podpisania umowy finansowej pomiędzy organizacją wysyłającą a uczestnikiem mobilności Data zakończenia udziału w projekcie Data ostatnich zajęć merytorycznych podczas mobilności Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Sytuacja (1) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie Sytuacja (2) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa? Rodzaj przyznanego wsparcia Osoba bierna zawodowo – osoba ucząca się Data rozpoczęcia udziału we wsparciu Data pierwszych zajęć merytorycznych podczas mobilności Pole wypełniane automatycznie Data zakończenia udziału we wsparciu Pole wypełniane automatycznie po zakończeniu mobilności Pole wypełniane automatycznie po zakończeniu mobilności Pole wypełniane automatycznie po zakończeniu mobilności Program mobilności ponadnarodowej Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia o o o Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do o mieszkań o Osoba z niepełnosprawnościami o o o Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób o pracujących - w tym: w gospodarstwie domowym z o dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej o osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu o Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż o wymienione powyżej) 1 2 TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI TAK NIE TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI TAK NIE TAK NIE TAK np. Kształcenie dualne (przemienne), Szkoła ponadgimnazjalna, Szkoła policealna, inne Dostępne np. pod adresem: http://www.koweziu.edu.pl/kziu-ppkwz o NIE o ODMOWA PODANIA INFORMACJI Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla celów rekrutacji do projektu „Staże zagraniczne dla uczniów i absolwentów szkół zawodowych oraz mobilność kadry kształcenia zawodowego” realizowanego ze środków PO WER na zasadach Programu Erasmus+ sektor Kształcenie i szkolenia zawodowe. Dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.). …………………………………….……. data i podpis kandydata/tki Wyrażam zgodę na wzięcie udziału mojego syna/córki w jakimkolwiek działaniu typu mobilność. …………………………………………. data i podpis rodzica/opiekuna Część B – wypełnia kandydat/tka Średnia ocena z przedmiotów zawodowych Zachowanie Ocena z języka angielskiego Czynniki o mniejszych szansach3 ………………………… miejscowość, data 3 o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 6,00 - 5,51 5,50 - 5,01 5,00 - 4,51 4,50 - 4,01 4,00 - 3,51 3,50 - 3,01 wzorowe bardzo dobre dobre celująca bardzo dobra dobra niepełnosprawność trudności edukacyjne przeszkody natury ekonomicznej różnice kulturowe problemy zdrowotne przeszkody społeczne przeszkody natury geograficznej ………………………… czytelny podpis Ucznia/Uczennicy Szczegółowe informacje znajdują się w Regulaminie projektu. ………………………… czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna