pobierz - Brwinowskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji

Brwinów, dnia ………………….
Wnioskodawca:
……………………………………….
……………………………….………
………………………………………
……………………………………….
Brwinowskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
z siedzibę w Brwinowie
ul. Wilsona 46
05-840 Brwinów
WNIOSEK
o zawarcie umowy o odprowadzanie ścieków opadowych i roztopowych do
sieci kanalizacji deszczowej
Zwracam się z wnioskiem o zawarcie umowy o odprowadzanie ścieków opadowych i roztopowych dla nieruchomości położonej
w ………………….. przy ul…………………...………… nr……….. dz.nr ew.…………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że:
1.Wielkość powierzchni z której odprowadzane są ścieki wynosi…………………………..…… m², w tym;
a) powierzchnia terenów przemysłowych i składowych oraz baz transportowych z wyłączeniem powierzchni dróg i
parkingów:
- asfalt, beton, ………………………..……… m²
- kostka brukowa, bruk, trylinka, płytki betonowe, …………………………… m²
- inne (określić jakie)…………......................................................…….……… m²
b) powierzchnia dróg i parkingów
- asfalt beton, ………………………………………………………………..… m²
- kostka brukowa, bruk, trylinka, płytki betonowe, …………………..…..…… m²
- inne (określić jakie)……………………………………….………………..… m²
c) powierzchnia innego przeznaczenia (wymienić jakiego ) ………..……..…….m2
- asfalt, beton, ……………………………… m²
- kostka brukowa, bruk, trylinka, płytki betonowe …………………………..…m²
- inne (określić oddzielnie, jakie, np. place sportowe, ogrody, place nie pokryte płytami, podwórza, tereny zielone)
……...…………………………………………………………………………………………………………………………... m²
d) powierzchnia dachów w rzucie poziomym …………..………….……....……. m²
2. Istniejący system oczyszczania ścieków opadowych i roztopowych:
a) separator (dane: typ, wydajność, ilość) ……………………..……………………………………..…………………….…….….
b) inne ( osadnik itp.- dane jw.) ……………………..……………………………………………………….….…………………...
3. Jednocześnie oświadczam, że jestem: właścicielem, współwłaścicielem*, zarządcą*, najemcą, użytkownikiem wieczystym*,
posiadam inny tytuł prawny /wpisać jaki/*
…………………………………………………………………………………………..………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
BPWIK – 09/2016
4. Do kontaktów uprawniony/a jest:…………………………………….………………….……… Tel. ……….....…………………
5. Informacje dodatkowe:
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
………………………..……………………………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………………………………………….………………
*niepotrzebne skreślić
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Brwinowskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i
Kanalizacji Sp. z o.o. z siedzibą w Brwinowie, ul. Wilsona 46, 05-840 Brwinów, zgodnie z art.23 ust.1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia
2007 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ).
Sprawdzono poprawność wypełnienia wniosku:
..…………………………………………………
……..……………………………………
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)
(podpis wnioskodawcy)
BPWIK – 09/2016