1 Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. „Nauka

Człowiek – najlepsza inwestycja
„Nauka dla Gospodarki – efektywne zarządzanie badaniami naukowymi i komercjalizacja wyników prac badawczych”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
.
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. „Nauka dla Gospodarki – efektywne
zarządzanie badaniami naukowymi i komercjalizacja wyników prac badawczych”
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Zgłoszenie uczestnictwa w Projekcie pt.
„Nauka dla Gospodarki – efektywne zarządzanie badaniami naukowymi
i komercjalizacja wyników prac badawczych”
Dane Uczestnika
Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………..………………………………..
Imię (Imiona) …………………………………………………………………………………………………………………….………………
Płeć K
M
Wiek w chwili przystąpienia do Projektu……………………………………………………….
Data urodzenia ……………………………………………Miejsce urodzenia ………………………………………………………
PESEL
Dowód osobisty: seria ………….nr …………………………….…
Nr telefonu stacjonarnego………………………………………Nr telefonu komórkowego…………………………………..
Adres e-mail ………………………………………..… Kod i miejscowość: ……………………………………………………………
Ulica
…………………………………………………………………nr
…………………………………
Obszar: miejski
wiejski
województwo:
domu
……………………………
nr
lokalu
………………………………powiat: ……………………………………
Uzyskany tytuł zawodowy/naukowy/stopień naukowy ……………………………………………………………………
Wykształcenie:……………………………………………
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: Tak
Nie
1
Człowiek – najlepsza inwestycja
„Nauka dla Gospodarki – efektywne zarządzanie badaniami naukowymi i komercjalizacja wyników prac badawczych”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
.
Wybór cyklu szkolenia∗:
1. Cykl – Zarządzanie dużymi projektami badawczymi i ich finansowanie – listopad 2012
Praktyczne aspekty komercjalizacji i funkcjonowanie spin off
– grudzień 2012
2. Cykl – Zarządzanie dużymi projektami badawczymi i ich finansowanie – styczeń 2013
Praktyczne aspekty komercjalizacji i funkcjonowanie spin off
– luty 2013
3. Cykl – Zarządzanie dużymi projektami badawczymi i ich finansowanie – marzec 2013
Praktyczne aspekty komercjalizacji i funkcjonowanie spin off
– kwiecień 2013
4. Cykl – Zarządzanie dużymi projektami badawczymi i ich finansowanie – maj 2013
Praktyczne aspekty komercjalizacji i funkcjonowanie spin off
– czerwiec 2013
5. Cykl – Praktyczne aspekty komercjalizacji i funkcjonowanie spin off
– wrzesień 2013
Zarządzanie dużymi projektami badawczymi i ich finansowanie – październik 2013
Zgłoszenie chęci udziału w wyjeździe studyjnym (pod warunkiem ukończenia cyklu szkoleń)*
1. Wyjazd studyjny do Wielkiej Brytanii
– kwiecień 2013
1. Wyjazd studyjny do Finlandii
– czerwiec 2013
2. Wyjazd studyjny do Wielkiej Brytanii
– październik 2013
2. Wyjazd studyjny do Finlandii
– grudzień 2013
Uzasadnienie udziału w Projekcie i wykorzystania zdobytej wiedzy (wartość oceny do 20 pkt.)
(Proszę o uzasadnienie w wyznaczonym miejscu)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
∗
*
Proszę o wybranie jednego cyklu szkolenia.
Proszę o wybranie jednego wyjazdu studyjnego.
2
Człowiek – najlepsza inwestycja
„Nauka dla Gospodarki – efektywne zarządzanie badaniami naukowymi i komercjalizacja wyników prac badawczych”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że zapoznałam/em się i akceptuję Regulamin uczestnictwa w projekcie pt. „Nauka dla
Gospodarki – efektywne zarządzanie badaniami naukowymi i komercjalizacja wyników prac
badawczych”.
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z dokumentem tożsamości (Nazwa
dokumentu)………………………………………… (Seria) ………………. (Nr)…………………………………. (Wydanym
przez)………………………………………………………….
Załączniki:
1) życiorys zawodowy;
2) zaświadczenie o zatrudnieniu;
3) oświadczenie Uczestnika Projektu dotyczące ochrony danych osobowych;
3
Człowiek – najlepsza inwestycja
„Nauka dla Gospodarki – efektywne zarządzanie badaniami naukowymi i komercjalizacja wyników prac badawczych”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
.
4) deklaracja uczestnictwa w Projekcie.
…………………………………………………………………
(miejscowość)
…………………………………………………………………
(data i podpis)
4