WD-W-8(4)

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA LOKALIZACJĘ
W PASIE DROGOWYM DRÓG PUBLICZNYCH
OBIEKTÓW LUB URZĄDZEŃ
WD - W - 8
NIEZWIĄZANYCH Z GOSPODARKĄ LUB OBSŁUGĄ RUCHU
ORAZ REKLAM
Opłata skarbowa
- nie pobiera się
Ostrołęka, dnia .....................................
Inwestor /Projektant:*
....................................................
....................................................
imię i nazwisko lub nazwa firmy
.............................................................
...................................................
Adres zamieszkania lub siedziby
telefon …...................................
PREZYDENT MIASTA
OSTROŁĘKI
NIP/REGON: ….......................
Zgodnie z art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 1440) zwracam się o wydanie decyzji na lokalizację obiektu/
reklamy /urządzenia** w pasie drogowym dróg publicznych:
1) ul. .................................................................................... nr działki: .......................................
rodzaj i opis:............................................................................................................................... ***
2) ul. .................................................................................... nr działki:.........................................
rodzaj i opis:..............................................................................................................................***
3) ul. .................................................................................... nr działki: ........................................
rodzaj i opis:.............................................................................................................................. ***
4) ul. .................................................................................... nr działki:........................................
rodzaj i opis:.............................................................................................................................. ***
Inwestorem zamierzenia jest:
Imię nazwisko/ Nazwa firmy:...........................................................................................................
Adres: ...............................................................................................................................................
Nr NIP (REGON): ...........................................................................................................................
............................................................
(podpis wnioskodawcy)
WD-W-8 (4)
Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie drogowym dróg publicznych obiektów lub urządzeń
niezwiązanych z gospodarką lub obsługą ruchu oraz reklam
Strona 1 z 2
Załączniki:**
1. Projekt budowlany lub projekt zagospodarowania wraz z opisem technicznym obiektu/
urządzenia niezwiązanego z gospodarką drogową lub obsługą ruchu, wykonany przez
projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane (w przypadku przejść
poprzecznych pod drogą należy dołączyć profil poprzeczny z rzędnymi urządzeń infrastruktury
istniejącej i projektowanej) - 2 egz.
2. Warunki techniczne wydane przez właściciela urządzenia (np. OPWiK Sp. z o.o.).
3. Aktualny plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczeniem miejsca lokalizacji obiektu,
urządzenia lub reklamy – 3 egz.
4. Koncepcja wizualizacji reklamy wraz z wymiarami i sposobem montażu w gruncie,
na istniejących urządzeniach obcych i obiektach, jak np.: rusztowania, ogrodzenia, kioski,
budynki, słupy itp.
5. Zgoda właściciela obiektu (np.: rusztowania, ogrodzenia, kiosku, budynku, słupa itp.),
na którym ma być umieszczona reklama.
6. Pełnomocnictwo udzielone przez inwestora do reprezentowania go przez osobę trzecią
w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego. Złożenie dokumentu stwierdzającego
udzielenie pełnomocnictwa (odpisu, wypisu lub kopii) z chwilą złożenia do organu podlega
opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł. Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się gotówką
w kasie organu podatkowego właściwego miejscowo w sprawach opłaty skarbowej, tj. Urzędu
Miasta Ostrołęki, 07-400 Ostrołęka, pl. gen. Józefa Bema 1 lub na rachunek Miasta Ostrołęki.
7. Pisemne uzasadnienie istnienia szczególnych przesłanek uzasadniających zaproponowaną
lokalizację urządzeń infrastruktury technicznej, obiektu, reklamy.
8. Inne: ..................................................................................................................................****
* Projektant z pełnomocnictwem Inwestora
** niepotrzebne skreślić
*** należy podać rodzaj, średnicę, długość urządzenia, wymiary w obrębie pasa drogowego; wymiary oraz
powierzchnię rzutu poziomego projektowanego obiektu; wymiary, powierzchnię, treść reklamy,
zaznaczyć reklama dwustronna / jednostronna
****zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji, Zarządca dróg w mieście Ostrołęka może żądać
dodatkowych dokumentów
UWAGI KOŃCOWE:
1. Składane załączniki muszą być podpisane przez wnioskodawcę.
2. Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie drogowym obiektów lub urządzeń niezwiązanych
z gospodarką lub obsługą ruchu oraz reklam należy złożyć z wyprzedzeniem umożliwiającym
rozpatrzenie wniosku przy zachowaniu ustawowych terminów i wydanie zezwolenia przed terminem
rozpoczęcia inwestycji.
3. Wydawana decyzja nie podlega opłacie skarbowej - tabela część III poz. 44 pkt 2 ppkt 9 ustawy z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 783 ze zmianami).
WD-W-8 (4)
Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie drogowym dróg publicznych obiektów lub urządzeń
niezwiązanych z gospodarką lub obsługą ruchu oraz reklam
Strona 2 z 2