Formularz zgłoszeniowy

Człowiek – najlepsza inwestycja
Formularz zgłoszeniowy
Projekt
Turystyka determinantem rozwoju województwa zachodniopomorskiego
Nr Projektu:
WND-POKL.08.01.01-32-076/11-00
Priorytet:
VIII Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i
doradztwo dla przedsiębiorstw
Data i godzina wpływu
Nr formularza
CZĘŚĆ A
DANE PRACODAWCY DELEGUJĄCEGO PRACOWNIKA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU
(wypełnia pracodawca)
Prosimy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
Liczba pracowników oddelegowanych na szkolenie (liczba złożonych zgłoszeń CZĘŚĆ B) …………..….
I. Dane podstawowe pracodawcy
1
Nazwa
firmy/pracodawcy
Imię i nazwisko osoby
2
reprezentującej
przedsiębiorstwo
3
Adres
firmy/pracodawcy
4
Polska Klasyfikacja
Działalności (PKD)
(należy wpisać nr
związany z branżą)
5
Obszar
6
NIP
8
Telefon kontaktowy
9
Adres poczty e-mail
obszar miejski
obszar wiejski
7
REGON
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
WIELKOŚĆ PRZEDSIĘBIORSTWA1
Ilość osób zatrudnionych
w firmie
Roczny obrót
Całkowity roczny bilans
MIKRO
MAŁE
ŚREDNIE
1-9 osób
10-49 osób
50-249 osób
≤ 2MLN EURO
≤ 10MLN EURO
≤ 50MLN EURO
≤ 2MLN EURO
≤ 10MLN EURO
≤ 43MLN EURO
OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY
Posiadam MIKRO przedsiębiorstwo, bo
zatrudniam
mniej
niż
10
pracowników,
a roczny obrót oraz/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 2
milionów EURO
odpowiednie zaznacz X
Posiadam MAŁE przedsiębiorstwo, bo
zatrudniam mniej niż 50 pracowników,
a roczny obrót oraz/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 10
milionów EURO
odpowiednie zaznacz X
Posiadam ŚREDNIE przedsiębiorstwo, bo
zatrudniam
mniej
niż
250
pracowników,
a roczny obrót nie przekracza 50
milionów euro lub całkowity bilans
roczny nie przekracza 43 milionów
odpowiednie zaznacz X
EURO
TYP PRZEDSIĘBIORSTWA
tak
nie
Czy firma jest niezależna,
tzn.:
•nie posiada udziałów w innych przedsiębiorstwach i inne
przedsiębiorstwa nie posiadają udziałów w nim
•posiada poniżej 25% kapitału lub głosów w innych
przedsiębiorstwach i inne przedsiębiorstwa posiadają poniżej
25% kapitału lub głosów w naszym przedsiębiorstwie
posiada ≥25%, ale <50% kapitału lub głosów w innych
przedsiębiorstwach a/lub inne przedsiębiorstwa posiadają
≥ 25%, ale <50% kapitału lub głosów w innym
przedsiębiorstwie
tak
nie
Czy firma jest partnerska,
tzn.:
tak
nie
Czy firma jest związana
(w tym spółka
zależna), tzn.:
Jest spełniony przynajmniej jeden warunek:
•posiada większość głosów przysługujących udziałowcom lub
wspólnikom w innym przedsiębiorstwie
•ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu
administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego
przedsiębiorstwa
•ma prawo wywierać dominujący wpływ na inne przeds.
zgodnie z umową zawartą między przedsiębiorstwami lub
postanowieniem w jego dokumencie założycielskim lub
statucie
•jest w stanie kontrolować samodzielnie, zgodnie z umową,
większość głosów udziałowców lub członków w innym zespole
1
Należy postawić znak X w okienku, którego opis dotyczy Państwa przedsiębiorstwa zgodnie z definicją mikro-, małego i średniego
przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika nr I do Rozporządzenia (KE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje
pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń
blokowych).Uwaga! Utrata statusu przedsiębiorstwa MŚP: jeśli przedsiębiorstwo przekroczy próg zatrudnienia lub pułap finansowy
w trakcie roku , który jest brany pod uwagę, nie wpłynie to na sytuację przedsiębiorstwa – zachowuje ono status MŚP. Jednakże jeśli
zjawisko to powtórzy się w ciągu kolejnych dwóch lat, nastąpi utrata statusu.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Niniejszym oświadczam, że:
- posiadam stosowne uprawnienia do reprezentowania przedsiębiorstwa, w imieniu którego
występuję;
- reprezentowane przeze mnie przedsiębiorstwo posiada jednostkę organizacyjną (np., siedzibę,
oddział, filię, delegaturę) na terenie województwa zachodniopomorskiego.
- prowadzona działalność jest związana z branżą turystyczną (PKD I)
- przedsiębiorstwo nie pozostaje w trudnej sytuacji ekonomicznej (Rozporządzenie Komisji WE nr
1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu o pomocy de
minimis)
- przedsiębiorstwo nie jest podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z
decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem
(Ustawa z dn. 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U.
Z 2007r N59 poz. 404)
- przedsiębiorstwo nie jest powiązane osobowo, kapitałowo, organizacyjnie z Liderem i Partnerami
projektu
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą i
zobowiązuję się do dostarczenia wszystkich wymaganych dokumentów we wskazanym przez
Organizatora terminie.
…………………………….
Miejscowość i data
……………………….…………........................................
Pieczęć instytucji i podpis osoby upoważnionej
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
CZĘŚĆ B
DANE PRACOWNIKA DELEGOWANEGO NA SZKOLENIE
(wypełnia pracodawca)
Prosimy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
II. Dane podstawowe pracownika
1
Imię/imiona
2
Nazwisko
kobieta
3
Płeć
mężczyzna
4
Data urodzenia
/dzień/miesiąc/rok/
∟ ∟-∟ ∟- ∟ ∟ ∟ ∟
6
PESEL
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
7
Seria i numer dowodu
osobistego
∟∟∟∟∟∟∟∟∟
5
Wiek w latach
∟
brak
podstawowe
gimnazjalne
8
Wykształcenie
ponadgimnazjalne /wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe/
pomaturalne /wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które
jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym/
wyższe /uzyskany tytuł licencjata, magistra, inżyniera, doktora lub ukończone
studia dyplomowe albo doktoranckie/
9
10
Czy pod Pana/Pani
opieką są dzieci do lat 7
lub opiekuje się Pan/Pani
osobą zależną?
Tak
Zapotrzebowanie na
nocleg.
Tak
Nie
Nie
kierownicze
11
administracyjno biurowe
Zajmowane stanowisko
sprzedaż, promocja, marketing
bezpośrednia obsługa klienta
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Czy jest Pani/Pan
pracownikiem w
2
gorszym położeniu?
12
Tak
Nie
II. Adres zameldowania
1
Ulica/Aleja/Osiedle
2
Nr domu
4
Nazwa miejscowości
5
Kod pocztowy
7
Obszar
8
Powiat
9
Województwo
∟∟∟∟
3
Nr lokalu
∟ ∟ -∟ ∟ ∟
6
Poczta
∟∟∟∟
obszar miejski
obszar wiejski
III Adres korespondencyjny
(proszę podać, jeśli jest inny niż adres zameldowania)
1
Ulica/Aleja/Osiedle
2
Nr domu
4
Nazwa miejscowości
5
Kod pocztowy
7
Obszar
8
Powiat
9
Województwo
1
Telefon stacjonarny
/z nr kierunkowym/
2
Telefon komórkowy
3
Adres poczty
elektronicznej
∟∟∟∟
3
Nr lokalu
∟ ∟ -∟ ∟ ∟
6
Poczta
∟∟∟∟
obszar miejski
obszar wiejski
IV Dane kontaktowe
2
(∟ ∟) ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟
∟ ∟ ∟ ∟∟∟ ∟ ∟ ∟
Pracownik w gorszym położeniu oznacza:
każdą młodą osobę poniżej 25 roku życia, która nie uzyskała wcześniej swego pierwszego regularnie opłacanego
zatrudnienia,
każdą osobę o poważnym stopniu niezdolności, będącej wynikiem fizycznego, psychicznego lub psychologicznego
uchybienia, która jest już w stanie wejść na rynek pracy,
każdego pracownika-migranta, który przenosi się lub przenosił wewnątrz Wspólnoty lub stał się rezydentem
Wspólnoty, aby podjąć pracę, a który potrzebuje szkolenia zawodowego i/lub szkolenia językowego,
każdą osobę, chcącą ponownie zacząć życie zawodowe po co najmniej trzyletniej przerwie, w szczególności każdą
osobę, która porzuciła pracę na skutek trudności z pogodzeniem życia zawodowego z życiem rodzinnym, przez
pierwszych sześć miesięcy po rekrutacji,
każdą osobę po ukończeniu 45 roku życia, która nie zdobyła wykształcenia średniego lub równorzędnego,
każdą osobę niezatrudnioną przez długi okres czasu, to jest każdą osobę, która pozostawała bez zatrudnienia przez 12
kolejnych miesięcy, przez pierwszych sześć miesięcy po rekrutacji.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
V Status Uczestnika Projektu
4
Pracująca osoba dorosła
(powyżej 18 roku życia),
wykonująca pracę na
podstawie:
umowy o pracę
umowy cywilnoprawnej
inne
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu
zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
……………………………………………………………
(Czytelny podpis Uczestnika)
Deklaracja uczestnictwa w projekcie
Profesjonalny Menedżer
Zorganizowany pracownik
Wybór szkolenia
Efektywne kreowanie i sprzedaż usług
Profesjonalny kontakt z klientem
Deklaruję swój udział w projekcie pn. „Turystyka determinantem rozwoju województwa
zachodniopomorskiego” w następującym szkoleniu:
......................………………………………………………………………………………………………………………………………..
oraz oświadczam, że:
1. Zapoznałem się z „Regulaminem Projektu” i akceptuje jego zapisy.
2. Zostałem poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
…………................................................................
Miejscowość, data
………………..............................................................
Własnoręczny, czytelny podpis – imię
i nazwisko
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego