PROTOKÓŁ Nr

Załącznik nr 1
PROTOKÓŁ Nr. ....…
Z OKRESOWEJ KONTROLI STANU TECHNICZNEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO
Rodzaj kontroli : 5-letni
Podstawa opracowania:art.62 ust.1pkt.2 Ustawy z dnia 7 lipca 1994roku Prawa Budowlanego
(Dz.U.Nr.89,poz.414 z późniejszymi zmianami)
Data przeprowadzenia okresowego przeglądu ……………………….
Data ostatniego okresowego przeglądu ………………………………..
I. Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie
1)stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu
budowlanego oraz jego otoczenia.
II. Dane ogólne:
1. Obiekt podlegający kontroli : ……………………………………………………………..
2. Adres : ………………………………………………………………………………………
3. Właściciel/Zarządca obiektu :…………………………………….........................................
4. Data zakończenia budowy : …………………………
5. Liczba mieszkań : …………………..
6. Kubatura obiektu : …………………..
7. Powierzchnia użytkowa : ……………
8. Liczba kondygnacji :
- podziemne ……….
- nadziemne ………
9. Przeznaczenie obiektu : ………………………………………
10. Osoby przeprowadzające okresowy przegląd :
- …………………………………………………
- …………………………………………………
III.
Charakterystyka techniczna obiektu
1. Fundamenty
2. Ściany piwniczne
3. Ściany zewnętrzne nośne
4. Ściany działowe
5. Stropy
6. Dach
7. Instalacje-elektryczna
- odgromowa
- wod -kan.
- co
-telefoniczne
-hydrantowa p.poż.
IV. Ocena stanu technicznego elementów obiektu
(ocena, zalecenia, stopień bezpieczeństwa ,stan zużycia budowli, stopień pilności
wykonania)
1. Fundamenty
2. Ściany nośne piwnic
3. Stropy
4. Ściany zewnętrzne ponad poziom piwnic
5. Ściany i przegrody wewnętrzne
6. Schody wewnętrzne i zewnętrzne
7. Posadzki , podłogi, spoczniki
8. Tynki,malatura
9. Balustrady
10. Stolarka okienna
11. Stolarka drzwiowa
12. Stropodach ,więźba dachowa, pokrycie dachowe, obróbki blacharskie
13. Kominy -obudowa
14. Elewacja
15. Balkony/loggie
16. Instalacja wodna (pion)
17.Instalacja kanalizacyjna(pion)
18. Instalacja c.o. (pion)
19. Instalacja kanalizacyjna deszczowa(pion)
20. Oświetlenie wewnętrzne i zewnętrzne
21. Wyjście na dach, drabina
22. Stan techniczny pomieszczeń specjalnych(przyłączy gazu, wodomierza, węzła cieplnego,
pralni, suszarni. hydroforni, kotłowni blokowej)
23. Inne elementy, urządzenia, instalacje(drogi, chodniki, miejsca postojowe, zieleń, ogrodzenia,
miejsca gromadzenia odpadów stałych, obiekty małej architektury, urządzenia rekreacyjne )
24. Inne zalecenia, opinie, uwagi, postanowienia.
25 Określenie lokalizacji i sporządzenie inwentaryzacji azbestu, jeżeli w obiekcie są miejsca
i produkty zawierające azbest stanowiąc zagrożenie jest/brak
26. Dokumentacja graficzna/fotograficzna wykonana w toku kontroli w załączeniu.
V. Uwagi końcowe
Coroczne przeglądy wewnętrznych instalacji gazowych i urządzeń, instalacji elektrycznych i
odgromowej oraz kominowych zlecanych przez S.M. są dokonywane osobną kontrolą
i osobnymi protokołami.
Przegląd stanu technicznego sprawności obiektu wypadł pozytywnie/negatywnie
Stwierdza się, że obiekt nie/wykazuje zagrożeń/nia w zakresie stabilności konstrukcji, oraz
jest zdatny do użytkowania na przeznaczone ku temu cele, określone w niniejszym
protokole i szczegółowych protokołach okresowych kontroli obiektu instalacji i otoczenia.
Protokół sporządzono w 2- egzemplarzach, pierwszy w celu załączenia do książki obiektu
budowlanego, drugi dla osoby, która przeprowadziła kontrolę.
Zarządca/ obiektu
Podpis kontrolującego