Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji z Odbiorcą energii elektrycznej
………………………………………….
Znak zarejestrowanego wniosku
1
Nazwa lub imię i nazwisko odbiorcy
2
Adres siedziby
lub zamieszkania
3
PESEL1
4
NIP2
5
REGON2
6
KRS i oznaczenie sądu rejestrowego / organ rejestrowy lub
CEIDG / organ rejestrowy
7
Osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu
Odbiorcy3
8
Adres do korespondencji
9
Imię i Nazwisko osoby do kontaktu
………………………………………….
Data zarejestrowanego wniosku
nr telefonu kontaktowego
10 Nr faksu / Adres e-mail
11 Adres obiektu - zainstalowania licznika
12 Nazwa sprzedawcy energii elektrycznej
13 Nazwa sprzedawcy rezerwowego
14 Moc umowna [kW] (jeżeli wartość stała w ciągu roku)
15 Moc umowna w rozbiciu na poszczególne miesiące [kW]
16 Grupa taryfowa
17 Maksymalna moc pobierana w przypadku wprowadzenia
ograniczenia w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej
(dotyczy podmiotów o mocy umownej 300 kW i więcej)
18 Przewidywany zakup energii elektrycznej rocznie [kWh/rok]
19 Załączniki do wniosku
styczeń ……………………
luty ………………………..
marzec…………………….
kwiecień…………………..
maj………………………….
czerwiec……………………
lipiec………………………..
sierpień…………………….
wrzesień……………………
październik…………………
listopad……………………..
grudzień……………………
1. Wykaz osób upoważnionych do kontaktu,
2. Kopia pełnomocnictwa (jeśli wymagane),
3. Kopia odpisu z KRS/CEIDG,
4. Oświadczenie o gotowości instalacji przyłączanej 4,
5. Dokument potwierdzający zakończenie procesu przyłączeniowego „Oświadczenie o
wykonaniu przyłączenia” (dotyczy obiektów nowo przyłączanych),
6. Schemat układu zasilania wraz z zaznaczonym układem pomiarowo-rozliczeniowym 5,
7. Oświadczenia Odbiorcy, że jest/nie jest podatnikiem podatku VAT czynnym,
8. Instrukcja współpracy ruchowej 6 .
Data i podpis składającego wniosek
1 - w przypadku osoby fizycznej nie prowadzącej działalności gospodarczej,
2 - w przypadku Odbiorcy prowadzącego działalność gospodarczą,
3 - pod tym pojęciem rozumie się osoby uprawnione do reprezentacji, zgodnie z dokumentem z pkt. 6, lub pełnomocnicy,
4 - nie dotyczy odbiorców nowo przyłączanych,
5 - nie dotyczy odbiorców z grup taryfowych G i C,
6 - dotyczy podmiotów przyłączonych do sieci dystrybucyjnej o napięciu powyżej 1kV lub podmiotów przyłączonych do sieci dystrybucyjnej, które wymagają
dostaw energii elektrycznej o parametrach innych niż standardowe lub podmiotów posiadających jednostki wytwórcze współpracujące z siecią