NOWY WNIOSEK WYCINKA DRZEW - Miasto Sierpc

Wniosek o wydanie zezwolenia
na usunięcie drzew/krzewów*
Sierpc, d……………………….
....................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy, tj. posiadacza i właściciela
nieruchomości lub właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49
§1 Kodeksu cywilnego) (w przypadku współwłasności występują
wszyscy współwłaściciele nieruchomości)
....................................................................
(adres zamieszkania)
....................................................................
……………………………………………….
(tel. kontaktowy)
Burmistrz Miasta Sierpca
ul. Piastowska 11a
09-200 Sierpc
1. Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów* rosnących na terenie
nieruchomości położonej w Sierpcu przy ulicy .......................................... na działce
oznaczonej nr ewidencyjnym...................................,stanowiącej własność: …….........................
2. Nazwa gatunku drzew/krzewów* wnioskowanych do usunięcia
................................................................................................................................................................
3. Ilość drzew wnioskowanych do usunięcia
................................................................................................................................................................
4. Obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm od ziemi, (w przypadku gdy na tej
wysokości drzewo posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni, a gdy nie posiada pnia – obwód
pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
5. Miejsce i termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów*
...............................................................................................................................................................
6. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew/krzewów*
…………………………………………………………………………….......................................................
7. Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy w m2
................................................................................................................................................................
1
Oświadczenie:
Oświadczam, że jako wnioskodawca:
1. Jestem właścicielem nieruchomości / posiadaczem nieruchomości / właścicielem
urządzeń o których mowa w art. 49 § 1 k.c. / użytkownikiem wieczystym
nieruchomości / posiadaczem nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym*,
o której mowa w pkt 1
2. Posiadam/nie posiadam* tytuł prawny władania nieruchomością w postaci
……….………………………………….………. lub posiadam / nie posiadam * prawo
własności urządzeń o których mowa w art. 49§1 Kodeksu cywilnego
3. Posiadam zgodę właściciela nieruchomości, o której mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1
ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody na usunięcie drzewa lub krzewu
z terenu nieruchomości, o której mowa pkt 1.
4. Usunięcie wyżej wymienionych drzew/krzewów* wynika/nie wynika* z celu
związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.
5. Udostępniłem informację, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia
2004 r. o ochronie przyrody (dotyczy spółdzielni mieszkaniowej).
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
stosownie do art. 233§1 Kodeksu Karnego w myśl którego „kto składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie umowy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3”
..........................................................
(podpis)
Do wniosku należy dołączyć dokumenty wymagane ustawą:
1. Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia
budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji,
dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane –
określające usytuowanie drzewa w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;
2. Projekt planu:
• nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie
nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż
powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za
usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. –
Prawo ochrony środowiska lub
• przesadzenia drzewa lub krzewu jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku,
mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie,
gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich
wykonania;
3. zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie drzew i/lub krzewów, jeżeli wniosek składa
posiadacz nieruchomości i nie zachodzi wyłączenie wskazane w art. 83 ust. 2 i 3 ustawy
z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody;
4. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia
warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000,
w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie
z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie,
udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko,
oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora
2
ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest
wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
5. zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom
określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało
wydane;
6. oryginał pełnomocnictwa, w przypadku wystąpienia w imieniu strony oraz potwierdzenie
dokonania opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w wysokości 17 zł.
Pouczenie:
1. W przypadku współwłasności nieruchomości wymagane są podpisy wszystkich
współwłaścicieli.
2. Wniosek na wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów jest zwolniony z opłaty
skarbowej na podstawie art. 4 Ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej
(t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 783).
3. Zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów nie wymagają:
− krzewy, których wiek nie przekracza 10 lat;
− krzewy na terenach pokrytych roślinnością pełniące funkcje ozdobne, z wyłączeniem
krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do
rejestru zabytków oraz na terenach zieleni,
− drzewa, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
• 35 cm w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego,
klonu srebrzystego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
• 25 cm w przypadku pozostałych gatunków drzew;
− drzewa lub krzewy owocowe, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości
wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni,
− drzewa lub krzewy na plantacjach lub w lasach.
4. W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek
zawiadomić organ administracji państwowej o każdej zmianie swego adresu. W razie
zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek
prawny na podstawie art. 41 § 1 oraz § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r - Kodeks
postępowania administracyjnego (Dz. z 2013r. poz.267 ze zm.).
_____________________
* niepotrzebne skreślić
Sprawę prowadzi:
Wydział Spraw społecznych i Komunalnych
(024) 275 86 48
3