WNIOSEK o zwrot gotówki za bilety

.................................................................................
( imię, nazwisko)
…………………………………………………………………
(adres zamieszkania, adres do korespondencji)
…………………………….. (nr dowodu osobistego)
……………………………(nr telefonu)
Nr rachunku bankowego wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………..……………………………
Poznań, dnia …………….2010r
Do
Dyrektora ZTM Poznań
ul. Grunwaldzka 104
60-307 Poznań
WNIOSEK nr …………*/2010
Niniejszym oświadczam, Ŝe jestem posiadaczem niewykorzystanych biletów jednorazowych wg
poniŜszego zestawienia:
a’……………zł,- w ilości : …………..sztuk …………………… (ogółem zł,-)
a’……………zł,- w ilości : …………..sztuk ….…………………(ogółem zł,-)
a’……………zł,- w ilości : …………..sztuk ….…………………(ogółem zł,-)
a’……………zł,- w ilości : …………..sztuk ….…………………(ogółem zł,-)
a’……………zł,- w ilości : …………..sztuk ….…………………(ogółem zł,-)
a’……………zł,- w ilości : …………..sztuk ….…………………(ogółem zł,-)
a’……………zł,- w ilości :………….. sztuk …..…………………(ogółem zł,-)
a’……………zł,- w ilości : …………..sztuk ….…………………(ogółem zł,-)
RAZEM ZŁ: ----------------------------które załączam do niniejszego wniosku.
Proszę o zwrot środków za niewykorzystane bilety.
...................................
(własnoręczny podpis)
*Kwota .........................zł,- słownie złotych: ................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
została ustalona na podstawie zdanych biletów zgodnie z obowiązującą taryfą do dnia
18.04.2010r.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku naleŜną kwotę otrzyma Pan/Pani w terminie
14 dni na wskazany rachunek bankowy:
..................................
(data, podpis przyjmującego)
Wniosek sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*wypełnia przyjmujący wniosek