Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Data...........................
Nazwa placówki ....................................................................................
Rodzaj szkoły:
□ Liceum Ogólnokształcące
□ Technikum
□ Zasadnicza Szkoła Zawodowa
Adres placówki ..................................................................................................
Numer telefonu .................................................................................................
Dane osoby kontaktowej (np. wychowawca klasy)
Imię i nazwisko .....................................................................................................
Telefon kontaktowy ...............................................................................................
Adres e-mail..........................................................................................................
Zgłaszam1, klasę .............(np. II A) liczącą ............. (podać ilość) uczniów, do
projektu Akademia Młodego Obywatela, realizowanego przez Miasto Poznań.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych osób
biorących udział w projekcie przez Miasto Poznań w celach niezbędnych do realizacji i
promocji prowadzonych działań związanych z projektem Akademia Młodego
Obywatela (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz.U.
nr 133 poz. 883 ze zmianami)
.................................................................
(imię i nazwisko Dyrektora placówki, podpis)
Prosimy przesłanie podpisanego formularza zgłoszeniowego na adres:
Urząd Miasta Poznania, Biuro Prezydenta, Plac Kolegiacki 17, 61-841 Poznań
lub drogą elektroniczną na: [email protected]
1
Termin zgłoszenia do projektu upływa 20.10.2013 r. O udziale w projekcie decyduje kolejność
zgłoszeń!