adiut r centrum opis pojazdu
Transkrypt
adiut r centrum opis pojazdu
ADIUT DOCHODZENIE ROSZCZEŃ W WYPADKACH: Imię i nazwisko:.................................................................... DROGOWYCH DOMOWYCH W PRACY W MIEJSCACH PUBLICZNYCH DOCHODZENIE ODSZKODOWAŃ OPIS POJAZDU Zleceniodawca: R CENTRUM Adres:................................................................................... Data: ...... / ....... / .20...... r. Telefon:................................................................................ Miejscowość:.......................................... numer rej.: ______________________, marka:___________________________________, typ / model / wersja nadwozia: _______________________________________________ , rok produkcji :__________r., rodzaj pojazdu:* samochód osobowy, mikrobus, inny ____________________________________, dowód rejestracyjny pojazdu: seria ............ nr ............................................ , *oryginał, kserokopia, data pierwszej rejestracji: .................................., data pierwszej rejestracji w Polsce:..............................., data ostatniego przeglądu tech. ............................, data następnego przeglądu tech. ..............................., adnotacje:* hak holowniczy, instalacja zasilania gazem, składak, zastaw bankowy, zakaz zbycia, współwłaściciel: ..........................................................................................................................................., KOMPLETOWANIE DOKUMENTACJI USTALANIE WYSOKOŚCI ROSZCZEŃ PISANIE PODAŃ WNIOSKÓW ODWOŁAN POMOC PRAWNA właściciel pojazdu: / zarejestrowany na: *........................................................................................., inne dokumenty pojazdu (karta pojazdu, dok. Importowe, przegląd tech. itp.): nazwa............................................... .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ NADWOZIE:* sedan, hatchback, kombi, coupe, inne ____________________, ilość drzwi *2 3 4 5 inna:______, nr nadwozia, ramy (VIN): ______________________________, ilość miejsc: ______, kolor: ___________________, SILNIK:* benzynowy, diesel, rzędowy, widlasty, przeciwsobny, ilość cylindrów:* 1 2 3 4 5 6 8 10 12 _____, wolnossący, doładowany:* turbosprężarką, innym typem sprężarki, intercooler, typ: _____________ nr ______________________________ poj. skokowa: ____________cm3, moc _______ kW, LEKARSKA PSYCHOLOGICZNA RZECZOZNAWCY SAMOCHODOWI masa własna: ___________________ kg, całkowita dop. masa: ____________________kg, ładowność: ___________________kg, max. nacisk przedniej osi: __________________ kg, max. nacisk tylnej osi: _________________ kg, OPONY: marka:_______________________________ , model/typ: ____________________________, rozmiar: __________________________________________ , indeks nośności: __________________, jeśli niejednakowe, wymienić jakie i gdzie: KONTAKT P.L.: ..........mm, ..............................................................................................................................., P.P.: ..........mm, ..............................................................................................................................., T.L.: ..........mm, ................................................................................................................................, T.P.: ..........mm, ................................................................................................................................, koło zapasowe ......................................................................................................................................... , WROCŁAW ul.Metalowców 25 pok..4 TARCZA KOŁA: rozmiar i typ obręczy: ______________________ , * stalowa, ze stopu metali lekkich, tel/fax: (0-71) 358 44 58 tel.kom.: 0609 100 969 WSKAZANIA DROGOMIERZA: __________________ km, www.adiutor.ig.pl [email protected] całkowity przebieg: _____________________ km,*km / mil, *( jak drogomierza, wg dokumentacji, szacunkowy, wg oświadczenia, ), STAN UTRZYMANIA POJAZDU: * b.dobry, dobry, przeciętny, zaniedbany, b.zaniedbany. ADIUT DOCHODZENIE ROSZCZEŃ W WYPADKACH: DROGOWYCH DOMOWYCH W PRACY W MIEJSCACH PUBLICZNYCH R CENTRUM DOCHODZENIE ODSZKODOWAŃ WCZEŚNIEJSZE NAPRAWY POJAZDU: NADWOZIA: * częściowa naprawa, całkowita odbudowa, - wymiana nadwozia nieuzbrojonego, wymiana nadwozia uzbrojonego, inna ...................................................................; kiedy: ........................., SILNIKA : * bieżąca, główna, wymiana; kiedy: ........................................................................., SKRZYNI BIEGÓW: * bieżąca, główna, wymiana; kiedy: ........................................................................., MOSTU NAPĘDOWEGO: * bieżąca, główna, wymiana; kiedy: ................................................................, INNEGO ZESPOŁU PODWOZIA: *bieżąca, główna, wymiana; kiedy:...................................................., INNEGO ZESPOŁU POJAZDU: jakiego:...................................................................................................., *bieżąca, główna, wymiana, kiedy:....................................................., na podstawie:* dokumentacji, oświadczenia, ........................................................................................., Nie naprawione, przed powstaniem aktualnej szkody, uszkodzenia pojazdu:............................................. ....................................................................................................................................................................... W Y P O S A Ż E N I E : KOMPLETOWANIE DOKUMENTACJI USTALANIE WYSOKOŚCI ROSZCZEŃ PISANIE PODAŃ WNIOSKÓW ODWOŁAN POMOC PRAWNA LEKARSKA PSYCHOLOGICZNA RZECZOZNAWCY SAMOCHODOWI KONTAKT WROCŁAW ul.Metalowców 25 pok..4 tel/fax: (0-71) 358 44 58 tel.kom.: 0609 100 969 www.adiutor.ig.pl [email protected] 1. Instalacja zasilania gazem propan-butan firmy:........................................... 2. Katalizator. 3. Ręcznie sterowana 4-biegowa skrzynia biegów ze wstecznym biegiem. 4. Ręcznie sterowana 5--biegowa skrzynia biegów ze wstecznym biegiem. 5. Ręcznie sterowana 6-biegowa skrzynia biegów ze wstecznym biegiem. 6. Automatyczna 3-biegowa skrzynia biegów ze wstecznym biegiem. 7. Automatyczna 4-biegowa skrzynia biegów ze wstecznym biegiem. 8. ASR. 9. Napęd na dwie osie: 4x4, 4WD 10. Ręczna blokada mechanizmu różnicowego. 11. Automatyczna blokada mechanizmu różnicowego. 12. Wspomaganie układu kierowniczego. 13. Wspomaganie progresywne układu kierowniczego. 14. Regulacja wysokości kierownicy w pionie. 15. Regulacja osiowa położenia kierownicy. 16. ABS. 17. Wskaźnik zużycia klocków hamulcowych. 18. Aluminiowe felgi. 19. Tempomat. 20. Obrotomierz. 21. Komputer pokładowy. 22. Poduszka powietrzna kierowcy. 23. Poduszka powietrzna pasażera. 24. Poduszki powietrzne boczne. 25. Bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa 3-punktowe. 26. Bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa 5-punktowe. 27. Wycieraczki przednich reflektorów. 28. Spryskiwacze przednich reflektorów. 29. Żarówki ksenonowe. 30. Przednie reflektory przeciwmgielne. 31. Lusterka zewnętrzne. 32. Lusterka zewnętrzne w kolorze nadwozia. 33. Lusterka zewnętrzne sterowane elektrycznie. 34. Lusterka zewnętrzne sterowane i ogrzewane elektrycznie. 35. Lusterka zewnętrzne sterowane i ogrzewane elektrycznie. 36. Automatycznie ciemniejące lusterka zewnętrzne wsteczne. 37. Immobilizer. 38. Alarm antywłamaniowy 39. Centralny zamek:* -kluczyk, -pilot. 40. Relingi dachowe. 41. Radioodbiornik, radioodtwarzacz: -kasetowy, -CD marka:........................ 42. Instalacja radiowa i głośniki. 43. Antena zewnętrzna:* -stała, -wysuwana: ręcznie, elektrycznie. 44. Umieszczenie anteny:* -dach, -błotnik: p.l., p.p., t.l., t.p. 45. Antena zatopiona w szybie:* - przedniej, tylnej, w zderzaku. 46. Szyba przednia z pasem koloru:................................... 47. Szyby kolorowe, atermiczne. 48. Okno dachowe: * uchylne, odsuwane. -sterowane:* ręcznie, elektrycznie, -przesłona p-słoneczna. 49. Dach otwierany:* uchylany, odsuwany, -sterowany:* -ręcznie, -elektrycznie 50. Ogrzewanie szyby tylnej. 51. Ogrzewanie szyby przedniej. 52. Wycieraczka szyby tylnej. 53. Spryskiwacz szyby tylnej. 54. Elektryczne podnoszenie szyb bocznych:* - przednich, - przednich i tylnych 55. Elektryczne uchylanie tylnych szyb bocznych. 56. Automatycznie włączające się wycieraczki (deszcz). 57. Regulacja wysokości przednich foteli:* -ręczna, -elektryczna. 58. Regulacja lędźwiowa przednich foteli:* -ręczna, -elektryczna. 59. Przednie fotele ogrzewane. 60. Przednie fotele ogrzewane. 61. Zagłówki foteli: ............................................. . 62. Pokrycie -przednich foteli -tylnego siedzenia:* -pokrowce, -tkanina, -welur, -skóra. 63. Tylne siedzenie:* dzielone oparcie, odchylane oparcie. 64. Niezależne ogrzewanie postojowe. 65. Wentylacja w obiegu zamkniętym. 66. Wentylacja z filtrem przeciwpyłowym. 67. Klimatyzator – ochładzacz. 68. Klimatyzacja sterowana:* - ręcznie, automatycznie. 69. Wykończenie elementami drewnianymi lub drewno. Poch. 70. Zegar:* - analogowy, -cyfrowy. 71. Wskaźnik zewnętrznej temperatury. 72. Lakier:* -2x, akrylowy, -metaliczny, -perłowy. 73. INNE:.............................................................................. ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ADIUT DOCHODZENIE ROSZCZEŃ W WYPADKACH: R CENTRUM USZKODZENIA WYPADKOWE: ( opisać i zaznaczyć na szkicu pojazdu - krzyżykiem ): ......................................................................................... DROGOWYCH ......................................................................................... ........................................................................ DOMOWYCH ........................................................................ ..................................................................... W PRACY ..................................................................... W MIEJSCACH PUBLICZNYCH przód DOCHODZENIE ODSZKODOWAŃ ........................................................................ ......................................................................................... ......................................................................................... ................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... KOMPLETOWANIE DOKUMENTACJI ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... USTALANIE ....................................................................................................................................................................... WYSOKOŚCI ROSZCZEŃ ....................................................................................................................................................................... PISANIE ....................................................................................................................................................................... PODAŃ UWAGI DODATKOWE: WNIOSKÓW ...................................................................................................................................................................... ODWOŁAN ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... POMOC ....................................................................................................................................................................... PRAWNA LEKARSKA PSYCHOLOGICZNA ....................................................................................................................................................................... * właściwe podreślić RZECZOZNAWCY SAMOCHODOWI Opis wykonał:............................................................. Oświadczam, że przekazane powyżej informacje są prawdziwe, rzetelne i kompletne, KONTAKT ......................................... WROCŁAW ul.Metalowców 25 pok..4 tel/fax: (0-71) 358 44 58 tel.kom.: 0609 100 969 www.adiutor.ig.pl [email protected] Podpis: Zleceniodawcy lub/i osoby sporządzającej powyższy opis samochodu