wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia

Załącznik nr 10 do SIWZ: Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
postępowanie nr ZDP.2020/AZ/20/2016
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
………………………………………………………………
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
potwierdzających spełnianie warunku określonego w rozdziale VI. 1. 3) lit. c) SIWZ
Nazwa zadania pn.: „Odbudowa drogi powiatowej ul. Kłodzka i ul. Ogrodowa w Lądku Zdroju, km 0 +
050 do 0 + 300 – II etap [ intensywne opady deszczu czerwiec 2013 r.]”
Lp.
Imię
i Nazwisko
Zakres wykonywanych
czynności
Uprawnienia
(rr i zakres)
Podstawa
do dysponowania
osobą
(bezpośrednia lub
pośrednia:
umowa o pracę,
umowa zlecenia,
umowa o dzieło)
1
2
3
4
5
UWAGA: W przypadku, gdy Wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów Zamawiający żąda
dołączenia do oferty w szczególności pisemnego zobowiązania tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na
okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Przez pisemne zobowiązanie podmiotu trzeciego rozumie się oryginał zobowiązania
lub kserokopię zobowiązania poświadczoną, za zgodność z oryginałem przez ten podmiot.
Do wykazu należy załączyć:
 uzupełniony załącznik do „Wykazu osób” wykazujący, że osoba, która będzie uczestniczyć
w wykonywaniu zamówienia, posiada wymagane doświadczenie
 oświadczenie, że osoba, która będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiada wymagane
uprawnienia, o których mowa w rozdziale VI.1.3) lit. c) SIWZ.
…………………………………., dnia ……………2016 r.
……………………………………………………………………
Załącznik nr 10 do SIWZ: Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
postępowanie nr ZDP.2020/AZ/20/2016
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)
do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik do „WYKAZ OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA”
Funkcja
Kierownik
budowy/
robót w
specjalności
drogowej
Imię i Nazwisko
Posiadane doświadczenie
zawodowe osoby wymienionej w
załączniku nr 10 do SIWZ
(Nazwa zadania, funkcja w zadaniu,
wartość netto zadania)
…………………………………., dnia ……………2016 r.
……………………………………………………………………
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)
do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 10 do SIWZ: Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
postępowanie nr ZDP.2020/AZ/20/2016
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU PRZEZ OSOBY UCZESTNICZĄCE W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA WYMAGANYCH
UPRAWNIEŃ
Oświadczam/-y,
że
osoby,
które
będą
uczestniczyć
w
wykonywaniu
zamówienia,
w szczególności osoby wskazane w załączniku nr 10 (WYKAZIE OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ
W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA), posiadają wymagane w przedmiotowym postępowaniu uprawnienia,
o których mowa w dziale VI. 1. 3) lit. c) SIWZ niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia.
…………………………………., dnia ……………2016 r.
……………………………………………………………………
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)
do reprezentowania Wykonawcy