Wniosek leasingowy

Załącznik 1 do Procedury opiniowania wniosku o udzielenie finansowania (działalność pozarolnicza)
WNIOSEK O UDZIELENIE FINANSOWANIA
Część A. Informacje o Wnioskodawcy:
Pieczątka:
A.1. Dane Firmy:
Prosimy o podanie jedynie danych nie umieszczonych na
pieczątce Firmy
Nazwa firmy:
Adres siedziby:
Adres do korespondencji:
Ulica i nr / kod i miasto:
Ulica i nr / kod i miasto:
Tel.
Tel.
 jak obok
E-Mail:
REGON:
NIP:
A.2. Informacje podstawowe:
 Informacja w załączniku
Data rejestracji firmy:
Główny bank firmy:
Ilość zatrudnionych:
Ogółem: ………… (w tym produkcja: ………..…)
Ilość zmian: …..……….
Podmioty powiązane
Typ powiązania
1.
kapitałowe / osobowe / gospodarcze*
2.
Kapitałowe / osobowe / gospodarcze*
3.
Kapitałowe / osobowe / gospodarcze*
W przypadku wielu powiązań kapitałowych prosimy o schemat powiązań w grupie
Struktura akcjonariatu (dotyczy spółek akcyjnych)
 Informacja w załączniku
% posiadanych akcji
1.
2.
3.
A.3. Opis produktów / usług oferowanych przez Wnioskodawcę:
Opis
% sprzedaży
A.4. Majątek firmy (nieruchomości):
Adres
*/ Właściwe zakreślić
 Informacja w załączniku
Powierzchnia
działki (ha)
Powierzchnia
produkcyjna
( m2)
-1Wersja z dnia 26.04.2016
własność/ dzierżawa
Numer Księgi Wieczystej
(format XXXX/YYYYYYY/Z)
(w przypadku dzierżawy
prosimy o podanie kosztu
miesięcznego)
Załącznik 1 do Procedury opiniowania wniosku o udzielenie finansowania (działalność pozarolnicza)
Część B. Informacje o przedmiocie finansowania:
B.1. Przedmiot finansowania:
 Informacja w załączniku
Cena netto
(kwota /
waluta)
Przedmiot finansowania
(producent, nazwa, typ, model)
Opłata
początkowa
w%
Oczekiwane warunki finansowania
Waluta
Okres
Stopa stała /
umowy
finansowania (w
zmienna
miesiącach)
Raty równe,
degresywne,
sezonowe,
inne.
Opłata
końcowa
w%
B.2. Wnioskowany rodzaj transakcji:
/ Leasing operacyjny /  Leasing finansowy /  Pożyczka z dotacją /  Pożyczka / Najem
B.3. Prosimy opisać cel inwestycji objętej wnioskiem :
 Informacja w załączniku
 Inwestycja rozwojowa (krótki opis efektu ekonomicznego) ………………….………………………….
………………………………….………………………………….…………………………………..
………………………………….………………………………….…………………………………..
 Inwestycja modernizacyjna (krótki opis efektu ekonomicznego) ……………………….………………
………………………………….………………………………….…………………………………..
………………………………….………………………………….…………………………………..
 Inwestycja odtworzeniowa (co stanie się z dotychczas wykorzystywanym środkiem trwałym ) .…………….
………………………………….………………………………….…………………………………..
………………………………….………………………………….…………………………………..
Część C. Informacje rynkowe:
 Informacja w załączniku
C.1. Odbiorcy:
Lp.
Główni odbiorcy (Nazwa pozwalająca na identyfikację)
(pow. 10% udziału w obrotach ogółem)
Okres współpracy
% obrotu w
roku
bieżącym
Standardowe
terminy płatności
(w dniach)
Okres współpracy
% obrotu w
roku
bieżącym
Standardowe
terminy płatności
(w dniach)
1.
2.
3.
4.
5.
C.2. Dostawcy:
Lp.
Główni dostawcy (Nazwa pozwalająca na identyfikację)
(pow. 10% udziału w obrotach ogółem)
1.
2.
3.
C.3. Przychody w walutach obcych:
Waluta:…………..
Waluta:…………..
Waluta:…………..
*/ Właściwe zakreślić
% przychodu:……….
% przychodu:……….
% przychodu:……….
-2Wersja z dnia 26.04.2016
Załącznik 1 do Procedury opiniowania wniosku o udzielenie finansowania (działalność pozarolnicza)
 Informacja w załączniku
C.4. Terminy płatności:
Struktura należności
handlowych
Lp.
Kwota
(w PLN)
Struktura zobowiązań
handlowych
Kwota
(w PLN)
I. Terminowe
I. Terminowe
II. Przeterminowane, w tym:
II. Przeterminowane, w tym:
1.
Do 30 dni
Do 30 dni
2.
Od 31 – 60 dni
Od 31 – 60 dni
3.
Od 61 – 90 dni
Od 61 – 90 dni
3.
Od 91 – 180 dni
Od 91 – 180 dni
3.
Od 181 – 365 dni
Od 181 – 365 dni
4.
Powyżej 365 dni
Powyżej 365 dni
Komentarz do istotnych przeterminowanych pozycji:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Część D. Informacja o zobowiązaniach Wnioskodawcy:
D.1. Zobowiązania kredytowe wobec banków:
Nazwa
banku
Rodzaj
kredytu
Waluta
kredytu
Kwota
początkowa
Wysokość
zadłużenia na
dzień złożenia
wniosku
Rodzaj
leasingu
(operacyjny/
finansowy)
Waluta
leasingu
Rata
miesięczna
Forma
zabezpieczenia
Data
przyznania
kredytu
Data spłaty
kredytu
Data
zawarcia
umowy
Data
zakończenia
umowy
 Informacja w załączniku
D.2. Zobowiązania wobec firm leasingowych:
Nazwa
leasingodawcy
 Informacja w załączniku
Wartość
ofertowa
przedmiotu
leasingu
Wysokość
zadłużenia
na dzień
złożenia
wniosku
Rata
miesięczna
Cena
sprzedaży
poleasingowej
D.3. Czy Wnioskodawca jest poręczycielem TAK / NIE * ? – jeżeli tak, poprosimy o wypełnienie poniższej
tabeli:
 Informacja w załączniku
Nazwa i adres dłużnika
Głównego
*/ Właściwe zakreślić
Nazwa i adres
Banku/Beneficjenta
Kwota i waluta
poręczenia
-3Wersja z dnia 26.04.2016
Na okres
od-do
Kwota kapitału
do spłaty
Załącznik 1 do Procedury opiniowania wniosku o udzielenie finansowania (działalność pozarolnicza)
D.4. Inne zobowiązania finansowe (nie ujęte powyżej):
 Informacja w załączniku
...……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
Część E. Pozostałe informacje (podmioty nie prowadzące pełnej sprawozdawczości finansowej):
Amortyzacja
 Informacja w załączniku
Okres bieżący: …………………PLN. (jaki?): …………………….
Rok poprzedni: …………………PLN. (jaki?): …………………….
Część F. Podpisy Wnioskodawcy(ów):
Wnioskodawca oświadcza, że nie zalega z płatnościami w zakresie podatków, składek na ubezpieczenie społeczne zarówno własne jak i zatrudnionych
przez siebie osób oraz jakichkolwiek zobowiązań publiczno-prawnych.
Wnioskodawca oświadcza również, że nie toczą się wobec niego żadne postępowania sądowe oraz egzekucyjne prowadzone przez wierzycieli, a także
nie zachodzą przesłanki zagrożenia upadłością Wnioskodawcy.
Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie i udostępnianie swoich danych osobowych przez akf leasing Polska S.A., który będzie ich
administratorem, w celach związanych z rozpatrzeniem niniejszego wniosku oraz w celach marketingowych. Wnioskodawca wyraża również
nieodwołalną i bezwarunkową zgodę na przekazywanie swoich danych osobowych do akf leasing GmbH & Co.KG z siedzibą w Wuppertal (Niemcy) oraz
pozostałych spółek z grupy akf w celach związanych z rozpatrzeniem niniejszego wniosku. Dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Wnioskodawca został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości uzupełnienia,
uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, iż
podanie danych osobowych nie jest obowiązkiem ustawowym, lecz jedynie warunkiem rozpatrzenia wniosku przez akf leasing Polska S.A.
Wnioskodawca w celach związanych z rozpatrzeniem niniejszego wniosku, wyraża nieodwołalną i bezwarunkową zgodę na zasięganie i otrzymywanie
przez akf leasing Polska S.A. informacji dotyczących danych osobowych Wnioskodawcy oraz danych związanych z prowadzoną przez niego
działalnością gospodarczą, od wszystkich osób fizycznych, osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej, urzędów
administracji państwowej, urzędów samorządu terytorialnego, organów wymiaru sprawiedliwości, organów ścigania, oraz od urzędów celnych,
skarbowych, zakładu ubezpieczeń społecznych, banków, ubezpieczycieli, oraz na przetwarzanie pozyskanych w ten sposób danych.
Wnioskodawca na podstawie a art. 105 ust. 4a. i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz.U.2015.128) w związku z art. 13 ustawy z
dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U.2014.1015) upoważnia akf leasing Polska
S.A. z siedzibą w Warszawie , al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa do pozyskania za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A.
z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich w
zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej i oceny ryzyka kredytowego.
Jednocześnie upoważniam akf leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie , al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa do pozyskania z Biura Informacji
Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) informacji dotyczących składanych
zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor S.A. w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych informacji niniejszym podpisem stwierdzam prawdziwość i kompletność
wszystkich podanych we wniosku informacji, złożonych oświadczeń i dołączonych dokumentów.
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Data i miejsce
Data i miejsce
Data i miejsce
Podpis
Podpis
Podpis
*/ Właściwe zakreślić
-4Wersja z dnia 26.04.2016