WNIOSEK o refundację kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi

Lębork, dnia.……………………
..............................................................................
(Imię i nazwisko osoby bezrobotnej)
.............................................................................
(Adres zamieszkania stałego)
.............................................................................
(Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do)
PESEL ……………………………………….
Informacje na podstawie dokumentu tożsamości
(dowód osobisty, paszport, itp.)
nr ……………………………….. …………….
Numer telefonu:………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Gdańska 35
84 – 300 Lębork
WNIOSEK
o refundację kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 / osobą zależną*
Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudniania i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 674) zwracam się z prośbą o dokonanie zwrotu
z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów opieki nad:
- dzieckiem lub dziećmi do lat 7*,
- osobą zależną*.
I.
1) Imię i nazwisko dziecka lub dzieci do lat 7* …………………………………………………………..
Data urodzenia dziecka lub dzieci do lat 7* …………………………….……………………………...
Informacja zgodnie z odpisem skróconego aktu urodzenia dziecka nr …………..… wydanego dnia………..…
przez ………………………….. .
2) Imię i nazwisko osoby zależnej* ………………………………………………………………………
Informacja zgodnie z decyzją ZUS o uznaniu za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji nr ……………
wydaną dnia…………………….. przez ………………………………………………………….……………..
Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa z wnioskodawcą …………………………………………
II. Informuję, że:
1) podjąłem(am) zatrudnienie/inną pracę zarobkową*,
2) zostałem(am) skierowany(a) na:
- staż
- przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie* pn. …………………………………………………
na okres od dnia …………………………………………do dnia .............................................................
w ………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i siedziba pracodawcy /instytucji szkolącej)
III. Spełniam warunki do refundacji kosztów opieki nad:
1) dzieckiem lub dziećmi do lat 7*
2) osobą zależną* ponieważ jestem:
* niepotrzebne skreślić
- osobą stanu wolnego: panną /kawalerem, wdową/ wdowcem (informacja na podstawie aktu zgonu
nr ………………………wydanego dnia………………….przez ………………..………………………..),
rozwiedzioną/rozwiedzionym (informacja na podstawie sentencji wyroku nr …………………wydanego
dnia………………….przez ……………………………..……………..);
- osobą w stosunku, do której orzeczono prawomocnie separację (informacja na podstawie sentencji
wyroku nr …………………wydanego dnia………………….przez …………………..…………………..);
- osobą, której współmałżonek został pozbawiony prawomocnym wyrokiem praw rodzicielskich;
(informacja na podstawie sentencji wyroku nr ………….……………wydanego dnia…………………….
przez …………………………….……..);
- osobą, której współmałżonek odbywa karę pozbawienia wolności (informacja na podstawie
zaświadczenia z zakładu penitencjarnego o odbywaniu kary nr …………………wydanego dnia ……………..
przez …………………………………..).
IV. Miesięczny koszt opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 / osobą zależną* wynosi ……..……zł.,
/słownie/ ……………......……………………………………………………………...… .
V. Informuję, że miesięczne moje wynagrodzenie za pracę wynosi………………..….………..zł brutto
/słownie/…………………………………lub inny przychód wynosi………………………….zł brutto,
/słownie/…………………………………i nie przekraczają minimalnego wynagrodzenia za pracę.
VI. Oświadczam, że znane są mi zasady refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
/osobą zależną* w rozumieniu przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
VII. Przyznaną kwotę refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 / osobą zależną*,
proszę przekazywać*:
• na moje konto nr…….……………………………………………………………………………….…
• pocztą na adres ………………………………………………………..……………………….………
• odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy.
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233§1 kodeksu karnego, który brzmi: „Kto składając zeznania
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat ” oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą .
Załączniki:
I. zwrot kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7:
♦ dowód osobisty osoby ubiegającej się o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 -do wglądu;
♦ odpis skróconego aktu urodzenia dziecka lub dzieci do lat 7 -do wglądu;
♦ w przypadku zatrudnienia: uwierzytelniona kserokopia umowy o pracę lub dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy cywilno-prawnej /umowy
zlecenia, umowy o dzieło/, umowy agencyjnej i itp.;
♦ uwierzytelniona kserokopia umowy cywilno-prawnej zawartej z osobą fizyczną sprawującą opiekę na dzieckiem lub dziećmi do lat 7 (spełniająca
wymagania nałożone odrębnymi przepisami – podatkowe, ubezpieczeń społecznych);
♦ sentencja wyroku /rozwód, separacja, pozbawienie praw rodzicielskich/ - do wglądu;
♦ akt zgonu współmałżonka –do wglądu;
♦ zaświadczenie z zakładu penitencjarnego o odbywaniu kary przez współmałżonka –do wglądu.
II. zwrot kosztów opieki nad osobą zależną:
♦ dowód osobisty osoby zależnej –do wglądu;
♦ oświadczenie o stopniu pokrewieństwa lub powinowactwa wnioskodawcy z osobą zależną;
♦ uwierzytelniona kserokopia decyzji ZUS o uznaniu za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji - do wglądu;
♦ w przypadku zatrudnienia: uwierzytelniona kserokopia umowy o pracę lub dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy cywilno-prawnej /umowy
zlecenia, umowy o dzieło/, umowy agencyjnej i itp.;
♦uwierzytelniona kserokopia umowy cywilno-prawnej zawartej z osobą fizyczną sprawującą opiekę nad osobą zależną (spełniająca wymagania nałożone
odrębnymi przepisami – podatkowe, ubezpieczeń społecznych).
..................................................................
(czytelny podpis osoby wnioskującej)
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy
Urząd Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity Dz. U z 2002r. Nr 101
poz. 926 ze zmianami/).
Lębork, dnia …………………………
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………….
(czytelny podpis osoby wnioskującej)