FORMULARZ OFERTY - za\263\271cznik nr 1.xls

FORMULARZ OFERTY
Sygnatura przetargu:
AG 3311/26/2013
Przedmiot:
DOSTAWY ŚRODKÓW DEZYNFEKCYJNCH
Nazwa Wykonawcy:
ulica:
kod:
Powiat:
Tel.
nr domu:
NIP:
REGON:
Bank:
nr konta:
nr lokalu:
miejscowość:
Województwo:
Fax
e-mail
Składamy ofertę na następujące zadania:
Numer zadania:
Temat:
Cena brutto:
Kwota VAT:
1 pakiet 1 - powierzchnia, narzędzia i skóra
0,00 PLN
0,00 PLN
2 pakiet 2 - ręce
0,00 PLN
0,00 PLN
1. Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o przedmiocie określonym powyżej oferuję realizację zamówienia zgodnie z zasadami określonymi w Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia.
2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania.
3. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru
naszej oferty do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5. Oświadczamy, że otrzymaliśmy od Zamawiającego kompletną dokumentację umożliwiającą przygotowanie i złożenie oferty.
6. Okres wykonania zamowienia publicznego: do 08 lutego 2014 r.
System ProPublico
Informacje ogólne
Strona 1 z 7
FORMULARZ OFERTY
7. Okres gwarancji oferowanych oferowanych produktów: _______ miesięcy od daty dostawy.
8. Termin płatności: 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT.
Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zawartym w Formularzu oferty elektronicznej oraz obowiązującymi przepisami prawa i dopuszczony do obrotu na
9. terenie Rzeczpospilitej Polskiej.
Oświadczamy, że spełniamy warunki dotyczące:
1) uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2) posiadania wiedzy i doświadczenia;
3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
10. 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia na z postępowania na podstawie art.. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr z 09 sierpnia 2013
11. r., poz. 907).
12. Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami.*
13. Dostawy objęte zamówieniem zlecimy następującym podwykonawcom: ______________, w części: _________.*
14. Osobą upoważnioną do kontaktu z Zamawiającym w sprawie przedmiotu zamówienia i realizacji przyszłej umowy jest Pani/Pan ___________, tel. __________, fax _____________, e-mail
15. Oferta została złożona na _______ stronach podpisanych i ponumerowanych od strony ________ do strony _______.
Załącznikami do niniejszej oferty są:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
16. ...
*niepotrzebnie skreślić
______________________________
upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
System ProPublico
Informacje ogólne
Strona 2 z 7
OFERTA CENOWA
z dnia 2013-10-03
Zadanie nr: 1
Temat:
pakiet 1 - powierzchnia, narzędzia i skóra
Szczegółowy podział zadania:
Pozycje
Nr
System ProPublico
Nazwa
Opis: postać, skład, wymagania
Nazwa Opakowanie Zapotrzebowanie Jednostka
handlowa
do 08.02.2014 r.
op. 300 ml
20
op.
Cena
netto
Wartość VAT
netto
0,00
1
Preparat do dezynfekcji błon śluzowych jamy
ustnejPłynny środek do dezynfekcji błon śluzowych
jamu ustnej i gardła, zawierający alkohol o
chlorheksydynę, nie zawierający jodu i pochodnych
fenolowych, octenidyny; spektrum działania: B, F,
pierwotniaki; czas działania 1 min.; bez dodatkowych
barwnikówOralsept 300ml/ Ecolabop. 300
ml20op.10,50210,0023%48,30258,30
Płynny środek do dezynfekcji błon śluzowych
jamu ustnej i gardła, zawierający alkohol o
chlorheksydynę, nie zawierający jodu i
pochodnych fenolowych, octenidyny; spektrum
działania: B, F, pierwotniaki; czas działania 1
min.; bez dodatkowych barwników
2
Preparat do mycia ran
Zawierający poliheksydynę i betainę, służący
do czyszczenia, nawilżania ran, usuwający
biofilmy
op 350 ml
50
op.
0,00
3
Płynny preparat dezynfekcjyjny
Płynny preparat dezynfekcyjny, przeznaczony
do dezynfekcji przedmiotów i narzędzi
termolabilnych w temp. 60C, osprzętu
anestezjologicznego, chirurgicznego i
urologicznego, przedmiotów z tworzyw
sztucznych, butów, aktywny w stosunku do
bakterii łącznie z prątkami gruźlicy, grzybów i
wirusów, zawierający aldehyd glutarowy,
inhibitory korozji,bez zawartości glioksalu i soli
kwasów organicznych, pH neutralne
(koncentrat), dozowanie 10ml/l, czas działania
5min. Opakowanie ulegające całkowicie
recyclingowi.
op. 5 l
3
op.
0,00
Zadanie 1
Strona 3 z 7
OFERTA CENOWA
z dnia 2013-10-03
4
Preparat do dezynfekcji skóry pola operacyjnego
Barwny preparat do dezynfekcji skóry pola
operacyjnego, posiadający właściwości
odtłuszczające, gotowy do uzycia, nie
zawierający jodu, pochodnych fenolowych i
QAV; spektrum działania: B, MRSA, F, V,
zawierający nadtlenek wodoru.
op. 5 l
12
op.
0,00
5
Preparat myjąco-dezynfekcyjny do powierzchni i
sprzętu
Preparat do mycia dużych zmywalnych
powierzchni oraz sprzętu medycznego,
zawierający QAV, posiadający dobre
właściwości myjące, może być stosowany do
powierzchni mających kontakt z żywnością,
spektrum B,F,Tbc,V do 15minut,. butelka 1
litrowa z dozownikiem
op. 5 l
40
op.
0,00
6
Preparat do dezynfekcji pomieszczeń
Postać: tabletki do mycia i dezynfekcji
powierzchni (również mających kontakt z
żywnością) nie zanieczyszczonych i
zanieczyszczonych organicznie, do
dezynfekcji rozlanej krwi i płynów ustrojowych;
nie pozostawiający osadu na dezynfekowanej
powierzchni; substancja aktywna
NaDCC;spektrum działania B, F, V (łącznie z
Polio),Tbc (Mycobacterium Tuberculosis),
Clostridium Difficile; zawierający tenzyd
myjący; czas działania: 15 minut, możliwość
zalewania plam krwi
150 tabletek
272
op.
0,00
0,00
Cena brutto: 0,00 PLN
cena brutto słownie:
Kwota VAT: 0,00 PLN
Termin wykonania:
Okres gwarancji:
Warunki płatności:
________________________________________
upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
System ProPublico
Zadanie 1
Strona 4 z 7
OFERTA CENOWA
z dnia 2013-10-03
Wartość
brutto
0,00
0,00
0,00
System ProPublico
Zadanie 1
Strona 5 z 7
OFERTA CENOWA
z dnia 2013-10-03
0,00
0,00
0,00
0,00
System ProPublico
Zadanie 1
Strona 6 z 7
OFERTA CENOWA
z dnia 2013-10-03
Zadanie nr: 2
Temat:
pakiet 2 - ręce
Szczegółowy podział zadania:
Pozycje
Nr
1
Nazwa
Opis: postać, skład, wymagania
Nazwa Opakowanie Zapotrzebowanie Jednostka Cena Wartość VAT Wartość
handlowa
do 08.02.2014 r.
netto netto
brutto
op. 500 ml
300
op.
0,00
0,00
Preparat do chirurgicznego i Preparat do higienicznego i chirurgicznego mycia rąk
higienicznego mycia rąk
przeznaczony dla skóry wrażliwej i zniszczonej. Bez
zawartości mydła, barwników i substancji
zapachowych. Z dodatkiem alkoholu. Nie wykazujący
działania bójczego. Z możliwością mycia pacjentów
także przed zabiegami operacyjnymi, w profilaktyce
oraz pomocniczo w leczeniu pieluszkowego
zapalenia skóry u niemowląt. Zawierający alantoinę,
chroniącą skórę przed podrażnieniami. Preparat
sprawdzony dermatologicznie. pH 5,0.Kosmetyk
0,00
Cena brutto: 0,00 PLN
cena brutto słownie:
0,00
Kwota VAT: 0,00 PLN
Termin wykonania:
Okres gwarancji:
Warunki płatności:
_______________________________________
upełnomocnionny przedstawiciel Wykonawcy
System ProPublico
Zadanie 2
Strona 7 z 7