LISTA LEKÓW PRZYJMOWANYCH PRZEZ MIESZKAŃCA (W
Transkrypt
LISTA LEKÓW PRZYJMOWANYCH PRZEZ MIESZKAŃCA (W
LISTA LEKÓW PRZYJMOWANYCH PRZEZ MIESZKAŃCA (W OKRESIE CO NAJMNIEJ OSTATNICH DWÓCH MIESIĘCY) .......................................................... Imię i Nazwisko Mieszkańca L.p Nazwa leku Dawkowanie leku Miejscowość ........................ Data .................................. ...................................................... Podpis Mieszkańca lub opiekuna faktycznego/przedstawiciela ustawowego