nr 1/2014 (87) PDF
Transkrypt
nr 1/2014 (87) PDF
Słuch Kwartalnik Informacyjny i Popularno-Naukowy ISSN 1232-8634 | MARZEC | NR 1 2014 (87) Z doświadczeń naszych Klientów Podsłuchane uchem protetyka Dlaczego należy stosować dwa aparaty słuchowe? 2 Refundacja aparatów słuchowych jaroSław widomSki Dyrektor Generalny GEERS O d początku 2014 roku obowiązywać zaczęło nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące refundacji wyrobów medycznych, w tym aparatów słuchowych na przewodnictwo powietrzne. Od tego roku możliwe jest dofinansowanie aparatów na dwoje uszu przy stwierdzonym niedosłuchu! Dofinansowanie przy niedosłuchu przekraczającym 30dB (decybeli) dla osób poniżej 26. roku życia przysługuje raz na 3 lata, zamiast raz na 5 lat, jak było do tej pory. Kwota dofinansowania dla tej grupy osób cierpiących na niedosłuch pozostaje bez zmian i wynosi 2000 pln za sztukę, a udział własny pacjenta wynosi 0%, czyli NFZ refunduje 2000 pln. Dofinansowanie przy niedosłuchu przekraczającym 40dB dla osób powyżej 26. roku życia przysługuje tak jak do tej pory – raz na 5 lat, ale zwiększeniu ulega kwota dofinansowania przez NFZ: 1000 pln za jedną sztukę, zamiast 800 pln, które obowiązywało w 2013 roku. Udział własny pacjenta pozostaje bez zmian w stosunku do 2013 roku i wynosi 30% co oznacza, że NFZ dopłaca 700 zł, zamiast 560 zł, które obowiązywało w 2013 roku. W nowym rozporządzeniu pojawia się określenie niepełnosprawności słuchowej, przy czym zabrakło precyzyjnej definicji tego pojęcia. Ustawodawca podał tylko kryterium stopnia uszkodzenia słuchu, przy którym można ubiegać się o refundację aparatów słuchowych. Interpretacja tej właśnie części rozporządzenia wzbudziła najwięcej pytań i wątpliwości. Aby zyskać pewność poprawności interpretacji nowych przepisów, a w szczególności zapisu dotyczącego progu niedosłuchu przekraczającego 40dB (dla osób powyżej 26. roku życia) poprosiliśmy o opinię w tej sprawie Krajowego Konsultanta ds. Audiologii i Foniatrii, prof. dr hab. med. Mariolę Śliwińską-Kowalską, podczas udzielonej nam konsultacji w dniu 7 stycznia 2014. Z jednej strony chcieliśmy rozwiać wątpliwości protetyków oraz lekarzy laryngologów, jak interpretować zapis dotyczący kryterium przyznawania refundacji NFZ na aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne. Obecny zapis (Wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, grupa P, pozycja nr 84) tego kryterium brzmi: „niepełnosprawność słuchowa (przekraczająca wartość 30 dB) dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia” oraz „niepełnosprawność słuchowa 2, 3 i 4 stopnia uszkodzenia słuchu (przekraczająca wartość 40 dB) dla pacjentów powyżej 26. roku życia”. Na chwilę obecną nie ma jeszcze oficjalnego wyjaśnienia dotyczącego definicji stopnia uszkodzenia słuchu. Istnieje natomiast interpretacja dotycząca kryterium 30 i 40 dB. Bazuje ona na definicji World Health Organization zawartej w dokumencie „Guidelines For Hearing Aids And Services For Developing Countries, 2nd edition, Sept 2004”, str. 10*. Według niej, niedosłuch u osób dorosłych występuje przy wartości 41 dB lub większej dla ucha lepiej słyszącego. Wartość tę wylicza się jako średnią z częstotliwości 500, 1000, 2000 i 4000 Hz. Analogicznie dla pozostałych osób wartość niedosłuchu ustalona jest na poziomie 31 dB lub większej, wyliczonej jako średnia z tych samych czterech częstotliwości 500, 1000, 2000 i 4000 Hz dla ucha lepiej słyszącego. Z drugiej strony chcieliśmy znaleźć wiarygodne potwierdzenie dla treści, które przekazujemy naszym Klientom. Szczególnie, że nowe przepisy odzwierciedlają głębokie przekonanie GEERS, że noszenie dwóch aparatów pozwala osobom cierpiącym na niedosłuch pełniej korzystać z życia i na nowo poczuć się potrzebnymi, i powrócić do pełni aktywnego życia. Nasze ponad 20-letnie doświadczenie w pracy z Klientami, głównie osobami po 60. roku życia pokazuje, że niedosłuch nie skazuje na wykluczenie społeczne i izolację. Rozwiązaniem jest profesjonalne dopasowanie odpowiednich aparatów słuchowych, które umożliwiają powrót do ponownego, aktywnego i radosnego uczestnictwa w życiu rodzinnym, zawodowym i towarzyskim. *LinK: www.whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241592435_eng.pdf redakcja: redaktorzy: dr Bogdan Hoffmann, mgr inż. Tomasz Poremski, konsultant medyczny: prof. zw. dr hab. n. med. J. Bożydar Latkowski, Siedziba: 90-146 Łódź, ul. Narutowicza 130, tel. 42 616 26 70, fax. 42 616 26 51, e-mail: [email protected], www.geers.pl, Nakład: 6500 egz., dTP i druk: GreenComputing Sp. z o.o., ul. Wachowiaka 2a, 60-681 Poznań. Redakcja pozwala na przedruki materiałów pod warunkiem podania źródła. 3 Dlaczego należy stosować dwa aparaty słuchowe, a nie jeden? Prof. zw. TyT. med. j. Bożydar LaTkowSki P rzede wszystkim, nim protetyk przystąpi do dobrania aparatu poprawiającego słyszenie u osoby z niedosłuchem, musi wykonać badanie otoskopowe i w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w obrębie ucha zewnętrznego (woszczyna, uszkodzenie błony bębenkowej) winien skierować ją do laryngologa. Jeśli zmian w uchu zewnętrznym nie ma, trzeba wykonać badanie audiometryczne tonalne, a zwłaszcza słowne, które pozwoli ustalić charakter uszkodzenia słuchu i głębokość niedosłuchu. Narząd słuchu jest narządem parzystym i stąd najbardziej fizjologiczne jest obustronne uszkodzenie słuchu. Stąd też powszechnie uważa się, że o wiele korzystniej jest zaopatrywać osoby niedosłyszące w dwa aparaty słuchowe, aby w miarę możliwości maksymalnie poprawić zdolność komunikowania się z otoczeniem, usprawnić jakość pracy zawodowej i umożliwić danej osobie korzystanie z osiągnięć kulturalnych, m.in. takich jak muzyka, teatr, film czy TV. Co zatem stanowi bezwzględną wyższość w protezowaniu osób niedosłyszących dwoma aparatami słuchowymi? Po pierwsze, taka decyzja zapewnia właściwą stereofonię, czyli docieranie sygnałów z otoczenia (w tym mowy) w sposób właściwie rozłożony przestrzennie w stosunku do obu narządów słuchu. Po drugie, stan taki niezwykle skutecznie umożliwia poprawę tzw. słyszenia kierunkowego, czyli dość dokładnie określa kierunek, z którego dochodzi dany sygnał. Ma to bardzo duże znaczenie np. na ulicy, kiedy wśród hałasu pojazdów pojawia się klakson samochodu lub dzwonek tramwaju. Lokalizacja dźwięku jest tutaj jednym z elementów bezpieczeństwa, szczególnie u osób starszych. Po trzecie – kolejnym argumentem przemawiającym za koniecznością zaopatrzenia osoby niedosłyszącej w dwa aparaty słuchowe jest zniesienie tzw. „cienia głowy”. W przypadku jednego tylko aparatu słuchowego, dźwięk znajdujący się po przeciwnej stronie od ucha protezowanego zostaje maskowany w dużym stopniu przez głowę użytkownika, co również ujemnie wpływa na jakość słyszenia. Po czwarte, dwa aparaty słuchowe zdecydowanie wpływają na redukcję zakłóceń w tzw. „hałasie spotkań towarzyskich” (cocktail party noise), co tak często ma miejsce podczas nawet kilkuosobowych rozmów. Hałas tych spotkań może nie być duży (65 dB), ale poważnie zakłóca jakość zrozumienia wypowiadanych słów. Ma to szczególnie miejsce w uszkodzeniach odbiorczych (ślimakowych), kiedy występuje zwiększona zdolność rozróżniania przyrostu małych natężeń, i kiedy ucho z uszkodzonym słuchem paradoksalnie lepiej słyszy, niż ucho zdrowe czy z uszkodzeniem przewodzeniowym. Wówczas często słyszy się: „Proszę tak głośno nie mówić, bo ja źle rozumiem”. Kolejną korzyścią zaopatrzenia w dwa aparaty słuchowe jest większe wzmocnienie o kilka dB, co pozwala zmniejszyć natężenie na tzw. wyjściu (w słuchawce), dając lepsze efekty podczas długiego noszenia aparatu. Bardzo ważny problem stanowią dzieci niedosłyszące. Polska, jako pierwsza rozpoczęła długofalowy program polegający na powszechnym badaniu noworodków, co zapewniło najwcześniejsze rozpoznanie wad słuchu. Założeniem programu jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji dzieci. Badania naukowe wykazały, że noworodki słyszą dobrze i zapamiętują bicie serca matki. Podając im przez magnetofon tony serca matki stają się spokojniejsze, mniej krzyczą, chętniej piją i przybywają na wadze. Stąd rozpoczęto wcześniejszą rehabilitację dzieci, w tym noworodków. Rehabilitacja winna rozpocząć się jak najwcześniej, już w pierwszych miesiącach życia, czyli w okresie prelingwalnym (przed nauką mowy). Nie słysząc własnego głosu dziecko nie będzie mówiło, a w dużym stopniu pomoże tu zaopatrzenie w aparat słuchowy. Dzieci niedosłyszące winny być bezwzględnie zaopatrywane w dwa aparaty słuchowe, niezależnie czy stwierdzono u nich jedno, czy obustronny niedosłuch. Niezbędna jest zawsze profesjonalna rehabilitacja foniatryczna. Jeśli chodzi o wybór aparatu słuchowego zdecydować powinien lekarz foniatra przy współudziale protetyka. Do wyboru są następujące aparaty poprawiające słyszenie: zauszny, wewnątrzuszny pełny, wewnątrzuszny półpełny, wewnątrzprzewodowy. 4 Z doświadczeń naszych Klientów alekSandraHalina Matecka, Mojadrogado lepszego słyszenia Z niedosłuchem zetknęłam się już w dzieciństwie. Mojej ukochanej babuni trzeba było mówić „do ucha”. Wówczas nie słyszało się nic o aparatach słuchowych. Człowiek był pozostawiony sobie i swojej głuchocie. Moje problemy ze słuchem zaczęły się stosunkowo wcześnie, bo już w wieku 40 lat. Objawiało się to szumem w jednym uchu, słyszeniem bicia swego serca i ciągłym dzwonieniem w uchu. Wizyty u lekarzy nie dawały żadnych rezultatów. Po pewnym czasie zaczęłam na to ucho niedosłyszeć. Ponieważ moja praca zawodowa wymagała licznych kontaktów z ludźmi, zaczęłam uporczywie rozglądać się za możliwością poprawy słyszenia. Pierwszy aparat słuchowy zauszny kupiłam w Warszawie, w latach osiemdziesiątych. Mimo, że aparatu używałam tylko dorywczo na jedno ucho, to poprawił on znacząco komfort mojego życia, szczególnie zawodowego. Z upływem lat na rynku zaczęły się pojawiać nowości w aparatach. Poradzono mi, abym dla ochrony słuchu w drugim uchu zaczęła używać aparaty na obu uszach, co jak się okazało później, znacząco poprawiło mój słuch. Do roku 2004 używałam aparatów zausznych. Do firmy GEERS trafiłam w 2004 roku. Wówczas zdecydowałam się na zmianę aparatów na wewnątrzuszne. Aparaty te okazały się znacznie wygodniejsze dla mnie jako kobiety. Klientką GEERS jestem do tej pory. Korzystam z uprzejmości wysoko wykwalifikowanego personelu salonu przy ul. Półwiejskiej w Poznaniu. Obserwując jego działalność w zakresie obsługi i podejścia do swoich klientów, mógłby nosić nazwę „DOM LUDZI NIEDOSŁYSZĄCYCH”. Ostatnio odbyło się w salonie spotkanie dla osób niedosłyszących. Zostałam zaproszona, by podzielić się swoim doświadczeniem długoletniego użytkowania aparatów słuchowych. Jestem pod ogromnym wrażeniem organizacji tego spotkania. Miało ono charakter wybitnie dydaktyczny. Przybliżyło osobom niedosłyszącym problemy uciążliwości głuchoty i pokazało możliwości poprawy życia poprzez noszenie aparatów słuchowych. Z perspektywy długoletniego użytkownika aparatów słuchowych uważam, że tego rodzaju spotkania są rewelacyjną formą edukacyjną we wszystkich kwestiach dla ludzi niedosłyszących i godną kontynuowania. MałgorzataSiepiela Kierownik salonów GEERS w Gliwicach i Pyskowicach podsłuchaneuchem protetyka Kilka tygodni temu wzięłam udział w akcji z Ambasadorem Geers, którą prowadziła Katarzyna Kapłon-Zamęska, kierownik salonu w Poznaniu, i chcę podzielić się z swoimi wrażeniami. Akcja, której byłam światkiem zrobiła na mnie ogromne wrażenie i zmieniła moje wyobrażenie i postrzeganie tego tematu. Pewnie nie jeden z nas ma jakąś swoją wizję i pomysł na przeprowadzenie takiego spotkania z Klientami. Inni wahają się czy w ogóle spróbować? Ja z góry zakładałam, że to nie wyjdzie, to mi się nie uda, i dlatego nie warto nawet próbować. Dlatego chciałam zobaczyć jak wygląda akcja z Ambasadorem przeprowadzona przez osoby, które są do niej przekonane. Chciałam, żeby ktoś rozwiał moje wątpliwości, szukałam potwierdzenia i recepty na sukces. Uważam, że taką znalazłam! Chciałabym przedstawić, jak wyglądała akcja w wykonaniu Katarzyny oraz jej zespołu. Na godzinę 12 do oddziału przybyli zaproszeni goście – Klienci, na których czekał poczęstunek (ciasteczka oraz kawa i herbata). W tym czasie w oddziale nie było umówionych innych osób po to, aby w spokojnej i przyjemnej atmosferze można było porozmawiać, i skupić się na problemie jakim jest nie- 5 Katarzyna Kapłon-Zamęska, Menadżer Regionalny GEERS, protetyk słuchu, w GEERS od 22 lat Zbigniew Warczyński, Klient GEERS dosłuch. Katarzyna przedstawiła ambasadorów, Klientów, mnie jako gościa, swój zespół (pracowników oddziału) oraz siebie. Takie wprowadzenie spowodowało, że nie byliśmy anonimowi. Bardzo ważnym punktem tego spotkania był wykład „Niedosłuch jako choroba XXI wieku”, który został poprowadzony przez Kasię w sposób prosty, zrozumiały i jasny dla uczestników. Siedziałam obok i obserwowałam reakcję Klientów, którzy uświadamiali sobie wagę problemu i fakt, że to przecież ich dotyczy. Bardzo podobał mi się ten sposób przekazu. Jak już wcześniej wspomniałam Ambasadorów na spotkaniu było dwóch. Pani Agnieszka, która ma niedosłuch od dzieciństwa i nosi dwa aparaty słuchowe oraz Pan Zbigniew – kilkuletni klient firmy Geers. W trakcie wykładu Katarzyna zadawała pytania Ambasadorom, którzy w sposób bardzo rzeczowy, bez skrępowania dzielili się swoimi doświadczeniami i praktycznymi spostrzeżeniami. Pan Zbigniew, Klient z długoletnim do- świadczeniem, posiadacz najpierw jednego aparatu, potem dwóch – mówił o różnicach w jakości słyszenia, gdy nosi się tylko jeden aparat, a gdy nosi się dwa. Ambasadorzy wypowiadali się w sposób bardzo pozytywny: nie było złego zdania na temat aparatów słuchowych nawet, gdy mówili o swoich pierwszych doświadczeniach czy nie zawsze niezawodnych rozwiązaniach. Zadowolenie Klientów z noszonych aparatów było po prostu widoczne. Byli świadectwem tego że, zakupione aparaty nie są niepotrzebnie wydanymi pieniędzmi, a oni sami nie wyobrażają sobie funkcjonowania w codziennym życiu bez nich. To szczere i otwarte opowiedzenie o swoich doświadczeniach spowodowało otwartą dyskusję pomiędzy uczestnikami. Spotkanie przekształciło się w grupę wsparcia dla osób z niedosłuchem. Bardzo podobało mi się zakończenie spotkania przez Katarzynę, która podsumowała inicjatywę Klubu Ambasadora: „Wychodzimy do Państwa z taką inicjatywą, ponieważ nie chcemy niezadowolonych klientów, posiadaczy aparatów słuchowych, w pudełku lub w szufladzie. Chcemy, abyście Państwo dobrane razem z nami aparaty nosili na sobie, na swoich uszach. Razem z Wami możemy dobrać aparaty, które spełnią Wasze potrzeby”. 6 dr LeSzek waLeNTyNowicz Lekarz medycyny, Szpital Dziecięcy w Kielcach S łuch jest jednym z najważniejszych zmysłów. Funkcjonuje już w życiu płodowym i jest w pełni rozwinięty w 18. tygodniu życia płodowego. Ucho stanowi złożony pod względem anatomicznym i czynnościowym narząd słuchu. Małżowina uszna – ułatwia zbieranie fal dźwiękowych. Przewód słuchowy zewnętrzny – doprowadza fale dźwiękowe do błony bębenkowej. Oba elementy tworzą tzw. ucho zewnętrzne. Pod wpływem fal dźwiękowych błona bębenkowa ulega drganiom i przekazuje wibracje do ucha środkowego. Dalej bodźce dźwiękowe są przekazywane do ucha wewnętrznego i drogą nerwu słuchowego do mózgu. Przewód słuchowy zewnętrzny pokryty jest skórą zawierającą gruczoły woskowinowe wydzielające woskowinę. Ważna rola woskowiny Woskowina uszna jest to żółtawa substancja o konsystencji wosku wydzielana przez gruczoły woskowinowe. W normalnych warunkach woskowina pełni ważną i pożyteczną rolę w procesie samooczyszczania ucha i nie należy całkowicie jej usuwać z wnętrza przewodu słuchowego zewnętrznego, gdyż zapewnia skórze przewodu słuchowego i błonie bębenkowej odpowiednie natłuszczenie. Chroni przewód słuchowy zewnętrzny przed urazami, zapobiega przedostawaniu się do wnętrza ucha wody, cząsteczek kurzu czy brudu, Woskowina uszna w naturalny sposób migruje razem z nabłonkiem w kierunku ujścia przewodu słuchowego zewnętrznego, gdzie z łatwością możemy ją usunąć podczas porannej toalety. Niestety cząsteczki zanieczyszczeń bądź woskowina wepchnięte w głąb przewodu słuchowego zewnętrznego, np. w wyniku nieumiejętnego czyszczenia uszu przy pomocy tzw. patyczków, wprowadzania do kanału słuchowego zewnętrznego aparatów słuchowych czy zatyczek do uszu, sprawiają dużą trudność w samoistnym wydostaniu się woskowiny na zewnątrz. Woskowiny nie należy za wszelką cenę usuwać Zbyt intensywne i długotrwałe usuwanie woskowiny usznej z wnętrza przewodu słuchowego zewnętrznego może powodować więcej szkody niż pożytku. Na przykład rozpuszczanie woskowiny różnymi preparatami może powodować alergiczne reakcje skórne lub macerację skóry zewnętrznego przewodu słuchowego. Niedobór woskowiny może prowadzić do wystąpienia świądu ucha, wysychania i łuszczenia się skóry. Konsekwencją intensywnego usuwania woskowiny z przewodu słuchowego zewnętrznego może być zaburzenie naturalnego poziomu jej produkcji i naturalnego procesu samooczyszczania ucha. Gdy brakuje woskowiny nasz organizm stara się ten brak szybko uzupełnić. To może spowodować zatkanie przewodu słuchowego zewnętrznego zbyt dużą ilością woskowiny i w efekcie konieczność zabiegowego jej usunięcia. Problem zatkanych uszu Problem zalegania nadmiaru woskowiny usznej i tworzenia się korków woskowinowych jest dolegliwością dość powszechną, ale częściej występuje u osób starszych (57% przypadków). Gdy w przewodzie słuchowym gromadzi się woskowina i powstaje korek woskowinowy, pacjent może odczuwać szereg nieprzyjemnych objawów. Najczęstsze z nich to: szum w uchu, ból ucha, uczucie, że ucho jest pełne lub zablokowane. Płukanie ucha wykonywane jest przez laryngologa. Jest to zabieg bezbolesny, choć nieprzyjemny. U ludzi starszych płukać ucho powinni tylko specjaliści. Jeżeli woskowina jest mocno zaschnięta i twarda, lekarz przepisuje wstępnie preparat do ucha na bazie oliwy z oliwek, zmiękczający wydzielinę. Stosuje się go zazwyczaj 2-3 razy dziennie, przez kilka dni przed zabiegiem. Lekarze rekomendują oliwę z oliwek Oliwa z oliwek podawana do przewodu słuchowego zewnętrznego zmiękcza zawartą w nim woskowinę uszną i ułatwia jej wydostanie się na zewnątrz. Korzystnie wpływa również na skórę przewodu słuchowego. W przypadku występowania korków woskowinowych zmiękcza je, natłuszcza okoliczną skórę i ułatwia ich usunięcie na zewnątrz. Również Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi rekomenduje jeden produkt na bazie oliwy z oliwek. „…takimpreparatemjestpreparato nazwieVaxol,któregowłaściwościzapewniająpacjentowiutrzymanietoaletyprzewodu słuchowego,a laryngologowiułatwiająusuwanietzw.korków woszczynowych.(…)” Oliwa z oliwek zawiera także polifenole. Są to substancje posiadające silne działanie antyoksydacyjne i przeciwbakteryjne. Tak więc, oliwa z oliwek podawana do ucha może zmniejszać ryzyko występowania infekcji, wpływa łagodząco na zmiany zapalne i alergiczne, jak również na mikrourazy powstałe przez użytkowanie aparatów słuchowych. Dlatego właśnie oliwa z oliwek wydaje się być idealnym środkiem nie tylko do ułatwienia samooczyszczania ucha i usuwania korków woskowinowych, ale i do dbania o skórę tak trudno dostępnego fragmentu naszego ciała, jak przewód słuchowy zewnętrzny. 8 abc audioprotetyka* 1. Formawkładkiusznej 2. Wkładkauszna 3. Dźwiękowód 4. Dodatkoweborowanie Formaucha,wycisk W celu umożliwienia połączenia aparatu słuchowego z uchem, niezbędne jest sporządzenie wkładkiusznej. Jest ona przygotowywana indywidualnie i z tego względu konieczny jest trójwymiarowy odcisk uchazewnętrznego, służący z kolei do sporządzenia wkładki usznej. Mówi się także o „pobieraniu formy usznej” (niem. Abformung). Sporządzenie formy z ucha jest zadaniem protetykasłuchu. Masa do wycisku wykonana z miękkiego, dwuskładnikowego silikonu, wprowadzana jest do przewodu słuchowego za pomocą strzykawki. Tam twardnieje i uzyskuje stałą, ale elastyczną konsystencję, co umożliwia usunięcie formy bez podrażnienia przewodu słuchowego. Pobieraniu formy usznej nie powinien towarzyszyć nacisk na ścianki przewodu słuchowego czy małżowinę uszną. Tampon z waty wprowadzony na samym początku, chroni błonę bębenkową. Jeżeli mamy do czynienia ze stanem po operacji ucha niezbędne jest odpowiednie zalecenie od lekarza laryngologa w celu zapobiegania pozostaniu części sporządzanej formy usznej w jamie pooperacyjnej. Gotowa forma z ucha zostaje zgodnie z wymogami przyszłego aparatu słuchowego odpowiednio przycięta i następnie wykorzystana do sporządzenia wkładki usznej. (B) Uwaga red.: W przypadku małych niedosłuchów stosuje się w chwili obecnej bardzo często uniwersalne silikonowe wkładki lub nasadki dla tzw. otwartego i zamkniętego dopasowania. Umożliwiają one noszenie aparatów słuchowych bez konieczności uprzedniego pobierania formy z ucha. Wkładkauszna(indywidualna wkładkauszna) Łączy aparat słuchowy z uchem, a w szczególności z przewodem słuchowym zewnętrznym. Wkładka słuchowa jest sporządzana indywidualnie, odpowiednio do ucha osoby niedosłyszącej. W tym celu wykonuje się formęucha za pomocą miękkiej, szybko twardniejącej masy, która jednak musi pozostać elastyczną i dobrze przylegającą do ścianek całego przewodu słuchowego (bez nacisku). Na podstawie formy ucha przygotowuje się wkładkę uszną, najczęściej w specjalnym laboratorium. Wkładka uszna wykonana jest ze specjalnego tworzywa (najczęściej z masy akrylowej lub silikonowej – przyp. red.) i musi być odpowiednio dźwiękoszczelna (zależnie od stopnia i rodzaju niedosłuchu – przyp. red.) i zamykać przewód słuchowy. Nie może jednak wywierać żadnego silniejszego nacisku na przewód słuchowy, aby nie wywoływać bólu, a nawet zapaleniaprzewodusłuchowego. Jeżeli wkładka słuchowa nie jest dźwiękoszczelna dochodzi do sprzężeniazwrotnego, które przejawia się w postaci głośnego pisku obniżając zarazem sprawność funkcjonowania aparatu słuchowego. (W przypadku nowoczesnych aparatów słuchowych, wyposażonych w specjalne układy antysprzężeniowe, możliwe jest jednak wyeliminowanie lub przynajmniej ograniczenie piszczenia aparatu słuchowego nawet w przypadku stosowania wkładek otwartych – „nieszczelnych dźwiękowo” – przyp. red.). 9 Aparatysłuchowezauszne są połączone za pomocą wężyka (dźwiękowodu) z wkładką uszną. Wężyk jednak znacznie zniekształca widmo przenoszonego dźwięku. To zniekształcenie dźwięku związane z przenoszeniem go przez dźwiękowód może zostać z pomocą pomiaruinsitu sprawdzone i skorygowane. W przypadku kieszonkowychaparatówsłuchowych słuchawka (głośnik) umieszczone są na wkładce słuchowej i są połączone z aparatem słuchowym przewodem elektrycznym. W przypadku aparatów słuchowych wewnątrzusznych wkładka uszna stanowi jednocześnie obudowę aparatu, do której jest on dopasowywany. W tym przypadku nie jest konieczne połączenie między aparatem słuchowym a wkładka uszną. Materiał, z którego zbudowana jest wkładka uszna, z czasem zmienia swoje parametry fizyczne i z tego względu wkładka musi być częściej zmieniana niż sam aparat słuchowy. U dzieci wynika to zaś z szybkiego wzrostu i regularna wymiana wkładki wymagana jest, gdy tylko wystąpi sprzężenie zwrotne. We wkładce usznej należy wywiercić otwór (kanał), poprzez który dźwięk z dźwiękowodu lub słuchawkiaparatu słuchowego może docierać do pozostałej części przewodu słuchowego i na błonębębenkową. W przeciwnym wypadku wkładka słuchowa działałaby jak zatyczka do ucha, blokująca dostęp dźwięków do ucha. Długość i szerokość wywierconego otworu znacząco wpływa na parametry akustyczne przenoszonych dźwięków z aparatu słuchowego (patrz także pomiar insitu oraz dodatkowawentylacja). (B. P.) Dźwiękowód W zausznychaparatachsłuchowych wężyk łączący słuchawkęw aparaciesłuchowym z wkładkąuszną. Dźwiękowód jest zwykle zbudowany z silikonu lub podobnego tworzywa sztucznego. Zmienia on najczęściej znacznie przenoszony dźwięk, co prowadzi do zniekształcenia widma dźwięku, który jedynie w części może być skorygowany w aparacie słuchowym. Rzeczywisty i faktyczny obraz dźwiękowy, który dociera do ucha może zostać zmierzony wyłącznie indywidualnie w przewodzie słuchowym pacjenta (patrz pomiaruinsitu). Dźwiękowód jest bardzo delikatny, w miejscu łączenia go z aparatem może się zsuwać. Z czasem ulega zmianom, twardnieje, skręca się i łamie. Z tego względu dźwiękowód powinien być regularnie wymieniany (patrz dalszaopieka po zaopatrzeniuw aparatsłuchowy) (P) Próg słyszenia patrz audiometriatonalna Dodatkowawentylacja Za pomocy dodatkowych manipulacji dokonywanych we wkładceusznej można dokonywać licznych zmian w przenoszeniu dźwięków w aparacie słuchowym. Dodatkowa wentylacja, w postaci niezależnego otworu we wkładce, ma istotne znaczenie w dokonywaniu zmian parametrów akustycznych dźwięku poza samym aparatem słuchowym. Dalej służy wentylacji i wyrównywaniu ciśnienia w pozostałej części przewodu słuchowego między wkładką uszną a błonąbębenkową. Nawiercanie dodatkowych otworów może mieć wpływ jedynie na wentylację ucha albo też na parametry częstotliwościowe przenoszonych dźwięków. Znaczenie przy tym ma średnica otworu wentylacyjnego: przy średnicy poniżej 0,8 mm: następuje wyrównywanie ciśnienia względnie wentylacja ucha. Przy średnicy od 1,0 do 2,0 mm: następuje obniżenie niskich tonów, często pożądane przy ubytku wysokoczęstotliwościowym. Przy średnicy większej niż 2,0 mówimy o <dopasowaniu otwartym>. Niskie częstotliwości (tony) docierają wtedy do błony bębenkowej niewzmocnione z zewnątrz. Patrz także dźwiękowód. (B) * Lexikon der Hörschäden, Peter Plath (red.) przy współpracy: Herbert Bonsel, Claus Harmsen, Werner Saltz, Wyd. 2 poprawione, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart · Jena · New York 1995 10 ciekawe informacje 1. Prof. Henryk Skarżyński nagrodzony papieskim medalem Pro Ecclesia et Pontifice 2. Trening słuchowy może usprawnić percepcję słuchową dzieci 3. 10 wskaźników niedosłuchu u dzieci 4. Nie każdy ubytek słuchu możemy rozpoznać z pomocą testu 5. Komórki i aparaty słuchowe 6. Nauczanie muzyki może odwlec uwarunkowany wiekiem niedosłuch Polska, 2013 prof.HenrykSkarżyńskinagrodzony papieskimmedalemproecclesiaet pontifice Profesor Henryk Skarżyński, światowej sławy otochirurg i specjalista z otorynolaryngologii, audiologii i foniatrii, został uhonorowany przez papieża Franciszka Medalem Pro Ecclesia et Pontifice (Dla Kościoła i Papieża). Medal przyznany w dowód uznania oraz zaangażowania w pracę na rzecz człowieka i dobra wspólnego, wręczył Profesorowi kard. Kazimierz Nycz podczas uroczystości w Domu Arcybiskupów Warszawskich. Prof. Henryk Skarżyński jako pierwszy w Polsce wszczepił implanty ślimakowe (1992), implanty pniowe (1998), implanty ucha środkowego (2003). W roku 2002 opracował i wdrożył po raz pierwszy w świecie program leczenia częściowej głuchoty u dorosłych, w roku 2004 zoperował pierwsze w świecie dziecko. Metoda ta uważana za polską specjalność znana pod nazwą „metoda Skarżyńskiego” została wdrożona w kilkudziesięciu ośrodkach na świecie. Dla jej potrzeb prof. Skarżyński opracował nowy typ bezpiecznej elektrody, którą stosuje się w implantach ślimakowych najnowszej generacji. ŹrÓdła: www.ekai.pl/wydarzenia/x72709/prof-henryk-skarzynski-nagrodzony-papieskim-medalem/ pl.wikipedia.org/wiki/Pro_Ecclesia_et_Pontifice usa, 2013 trening słuchowy może usprawnić percepcję słuchowądzieci Programy treningu słuchowego mogą poprawić możliwości percepcyjne dzieci o około 50%, przy dochodzących głośnych dźwiękach z tła. Wynika to z przeprowadzonych badań. W wyniku przeprowadzonych badań poprawie uległo zrozumienie o 50% przy głośnych dźwiękach dochodzących z tła u 24 dzieci i młodzieży w wieku od 6-17 lat. Owa poprawa rozumienia wynikła w rezultacie przeprowadzonych siedmiu jednogodzinnych jednostek treningu słuchowego, w okresie 3 tygodni. Długotrwała poprawa Według danych uzyskanych z Uniwersytetu w Waszyngtonie (University of Washington), są to pierwsze wyniki dokumentujące pozytywne efekty treningu słuchowego u dzieci. Ponadto można było wykazać poprawę rozumienia wynikającą z treningu słuchowego jeszcze po trzech miesiącach po przeprowadzonym treningu. Tewynikisąlepszeniżoczekiwałam.Conajmniejczterylub pięćrazyprzejrzałamstatystykibymiećpewność,żeuzyskanewynikisąsłuszne. I takteżjest– stwierdza główna autorka Jessica Sullivan, profesor nauk o języku i słuchu na Uniwersytecie w Waszyngtonie. Fakt,iżtapoprawapercepcjijestdługotrwałajestrzeczywiście ważnymwynikiem.Ukazujenam,żerozwiniętonowestrategie związanez percepcjąsłuchowąi przysłuchiwaniemsięw celurozpoznawaniamowymimozakłócającychdźwiękówtła – wyjaśnia dalej prof. Sullivan. Uczyć, jak należy filtrować dźwięki tła Ludzie ponoszący skutki utraty słuchu z reguły dokonują obróbki informacji słuchowej gorzej i wolniej. Stąd głównym celem przeprowadzonych badań było wyćwiczenie mózgu dzieci w takim stopniu, by mogły lepiej filtrować szumy dochodzące z tła i tym samym osiągnęły poprawę rozumienia tego, co słyszą. W ramach tych badań prezentowano dzieciom dwa zdania: „Widzieliśmy dwa niedźwiedzie brunatne” lub „Babcia dała Bobowi czerwoną fasolkę”, których rozumienie było utrudniane poprzez odgłosy podobne do tych, które mają miejsce w klasie szkolnej. Dalej badacze podnosili głośność zakłócających dźwięków oraz liczbę słów w zdaniach, a także szybkość, z jaką były one wypowiadane. Pożądana większa liczba badań Niezbędne są dalsze badania, aby wykazać czy ten trening słuchowy da pozytywne wyniki także w przypadku osób dorosłych lub z implantami ślimakowymi. Poza tym należy przetestować inne rodzaje hałasów, włącznie z zaburzającymi hałasami tła w naturalnym środowisku w celu zbadania efektywności tej terapii. ŹrÓdła: www.washington.edu www.german.hear-it.org/Training-kann-Horvermogen-schwerhoriger-Kinder-verbessern 11 usa 10wskaźnikówniedosłuchuu dzieci Różne symptomy mogą wskazywać na niedosłuch u dzieci. Nie jest łatwo stwierdzić niedosłuch u dzieci, które rozwinęły już swoje możliwości językowe. Poniższe symptomy niedosłuchu zostały opublikowane przez American Hearing Health Foundation i mogą pomóc rodzicom w identyfikacji ubytku słuchu u dzieci. Jeśli Twoje dziecko: Czasem słyszy bez problemu, za innym razem jednak już nie. Chciałoby, aby telewizor był nastawiony głośniej niż potrzebują tego inni członkowie rodziny. Często powtarza „Słucham?” Nakierowuje ucho w stronę rozmówcy bądź sprawia wrażenie, że słyszy tylko na jedno ucho. Osiąga gorsze wyniki w nauce. Stwierdza, że nie słyszało. Robi wrażenie, jakby było roztargnione, nieuważne. Często mówi bardzo głośno. Kiedy przysłuchuje się rozmowie jest bardzo skoncentrowane. Jeżeli Państwo przypuszczacie, że Wasze dziecko ma problemy ze słuchem, skonsultujcie się z lekarzem. ŹrÓdła: www.hsuoracle.com www.german.hear-it.org/10-Anzeichen-fur-Schwerhorigkeit-bei-Kindern Dania, 2012 niekażdyubyteksłuchumożemyrozpoznaćz pomocątestu Niekiedy może być problem z wykazaniem ubytku słuchu metodą tradycyjną. Dopiero bardziej szczegółowy test słuchowy może to potwierdzić. Niektórzy ludzie cierpią na tego rodzaju ubytek słuchu, którego konwencjonalne sposoby diagnozowania nie są w stanie ustalić. Pewien duński projekt badawczy dotyczący słuchu wykorzystał pewną metodę, która dokładnie ukazuje, gdzie leży problem. Problemy ze słuchem, których nie można stwierdzić z pomocą konwencjonalnych metod określane są mianem „niezrozumiałych dysfunkcji audytywnych” (niem.: Obskure auditive Dysfunktion; ang.: Obscure auditory dysfunction). W przypadku tradycyjnych testów słuchowych mierzy się słuch w zakresach 250, 500, 1000, 2000 i 4000 Hertzów. Częstotliwości, które znajdują się pomiędzy nimi, nie są bliżej brane pod uwagę. Christian Brandt, badacz z „Syddansk Universitet” przebadał 14 pacjentów z zaburzeniami percepcji słuchowej, których nie wykazywały tradycyjne testy słuchowe. Zbadał on możliwości percepcyjne osoby z niedosłuchem i stwierdził jedynie niewielkie zmiany częstotliwości porównywalne z dźwiękami fortepianu. „Z pomocą mojej metody badań mogłem wykazać ubytek słuchu takiej osoby” stwierdza Brandt dla magazynu „Hørelsen”, czasopisma duńskiej organizacji niedosłyszących. Gdzie znajduje się problem? W ramach swoich badań Brandt mógł zlokalizować problem. 11 pacjentów miało uszkodzony ślimak, podczas gdy u innych osób przyczyna pierwotna ubytku słuchu znajdowała się w mózgu w procesie przetwarzaniu dźwięków. Jeżeliuchonieprzekazujenależyciesygnałówdo mózgu,wtedymózgniemażadnejszansyna ichprzetworzenie.Jednak takżewtedy,kiedymózgotrzymujeprawidłowysygnałi niemożegoprzetworzyć,wtedytakaosobaniemożeprawidłowosłyszeć – wyjaśnia badacz. Dwa rodzaje słuchowych komórek czuciowych Często niedosłuch jest konsekwencją uszkodzenia ślimaka. Tam bowiem znajdują się niezliczone czuciowe komórki rzęsate, które przejmują dźwięki i dalej przesyłają je do mózgu. Christian Brandt wyjaśnił, że mamy dwa rodzaje komórek rzęsatych. Komórki zewnętrzne, które sygnał wzmacniają i komórki wewnętrzne, które wytwarzają impuls elektryczny, który przewodzony jest dalej do mózgu. Jeżelikomórkizewnętrznezostanąuszkodzonemożnajeszcze słyszeć.Dźwiękijednaksąbardzosłabopostrzegane,gdyżnie ulegająwzmocnieniu.Jeżeliuszkodzeniedotyczykomórekwewnętrznych,wtedytakaosobanicniesłyszy,ponieważimpuls elektrycznyniejestdalejprzewodzonydo mózgu – wyjaśnia badacz. ŹrÓdła: Hørelsen, styczeń 2010. www.german.hear-it.org/Ein-Hortest-kann-nicht-jeden-Horverlust-aufzeigen 12 lefonowania staje się znacząco lepsze. Ponadto bezprzewodowa technika bluetooth umożliwia telefonowanie bez potrzeby trzymania komórki w dłoni. Tym samym aparat słuchowy staje się także bezprzewodową słuchawką (Headset). Aby móc skorzystać z tych wszystkich technicznych udogodnień aparat słuchowy musi być wyposażony w technologię bluetooth. Zaleca się wypróbowanie telefonu komórkowego wraz z bluetooth przed jego nabyciem. ŹrÓdła: www.buzzle.com www.german.hear-it.org/Testen-Sie-Ihr-Handy usa komórkii aparatysłuchowe Wiele osób z niedosłuchem ma problemy z porozumiewaniem się podczas telefonowania. Aparat słuchowy z bezprzewodową komunikacją bluetooth może temu zaradzić. Telefony komórkowe mogą jednak wywoływać zakłócające szumy w aparacie słuchowym. Bardzo często pogarsza to rozumienie rozmówcy. Owe zakłócające szumy mogą różnie się manifestować. Zależą one od typu telefonu i systemów pomocniczych. Stąd dla wielu osób posługujących się aparatami słuchowymi dzwonienie z telefonów komórkowych stanowi problem. technologiabluetooth Współczesne aparaty słuchowe często dysponują technologią bluetooth i dzięki temu możliwe jest podłączenie niezliczonych innych urządzeń takich jak komórka, komputer, telewizor, radio, odtwarzacz MP3. Urządzenia te muszą jednak dysponować technologią bluetooth. Jest to technologia bezkablowa, umożliwiająca przekazywanie danych między dwoma urządzeniami. Muszą one jednak znajdować się w bezpośredniej bliskości. Wiele urządzeń technicznych wyposażonych jest w technologie strumieniowego przesyłania sygnału (Streaming), która umożliwia nieprzerwany przekaz sygnału dźwiękowego za pośrednictwem bluetooth do aparatu słuchowego. Jednak aby to było możliwe, urządzenia te muszą się znajdować w bezpośredniej bliskości. Swobodneręce Technologia bluetooth umożliwia osobom korzystającym z aparatów słuchowych lepsze rozumienie, gdyż sygnał dźwiękowy może być jednocześnie przekazywany do obydwu aparatów słuchowych. Między innymi dzięki temu rozumienie podczas te- usa, 2012 nauczaniemuzykimożeodwlecuwarunkowany wiekiemniedosłuch U wielu osób wraz z wiekiem zauważalne staje się pogorszenie słuchu. Nowe badania wykazują, że nauczanie muzyki już w młodym wieku wyjaśnia nam, dlaczego starsi muzycy rozporządzają lepszym słuchem niż osoby nie będące muzykami. Nina Kraus jest badaczką w zakresie neurologii w Northwestern University w pobliżu Illinois, USA. Odkryła ona, że można tak wytrenować mózg, że uwarunkowany wiekiem niedosłuch można przesunąć w czasie. Jej badania wykazują, że osoby, dla których muzyka odgrywała ważną rolę już od dzieciństwa, korzystają z tego, jeżeli trening muzyczny jest kontynuowany. Dekodowanie sygnałów audytywnych ulega normalnie wraz z wiekiem opóźnieniu. Temu procesowi można przeciwdziałać. Wykazały to badania Niny Kraus. Wyniki zostaną opublikowane w Journal of Neurobiology of Aging. Ważnewynikibadań W przeprowadzonych badaniach osobom prezentowano w postaci dźwiękowej treści językowe, przy czym jednocześnie widzieli oni film z tekstem. Badacze dokonywali pomiaru aktywności nerwowej badanych uczestników i stwierdzili, że starsi muzycy uzyskiwali lepsze wyniki niż osoby nie będące muzykami. Nina Kraus podkreśla jednak, że nie wszyscy muzycy uzyskiwali lepsze wyniki. Nie mniej są one bardzo ważne, gdyż dokumentują, że mózg można trenować w celu przesunięcia w czasie niedosłuchu uwarunkowanego wiekiem. Znany badacz Ph. D. Don Caspary z USA określa uzyskane wyniki, jako istotne dla dalszych badań. WynikibadańNinyKrausjednoznaczniewskazują,takjaki innebadania,na to,żeintensywnytreningtakżew późniejszym wiekuusprawniaobróbkędźwiękówi tymsamymwspomaga możliwościkomunikacyjneosóbstarszych – stwierdza Don Caspary. ŹrÓdła: www.psychcentral.com oraz www.upi.com www.german.hear-it.org/Musikunterricht-kann-altersbedingte-Schwerhorigkeit-aufschieben 14 1 2 3 4 9 10 13 15 16 17 22 24 25 18 20 26 32 37 35 36 38 33 8 3 19 23 13 30 7 14 27 29 31 39 14 7 12 15 17 18 28 6 6 16 11 4 21 5 34 ! J RA YG W 9 12 10 11 1 8 rozwiązanie krzyżówki prosimy przesyłać na adres: [email protected] do 10 czerwca 2014. dla pierwszych 5 osób, które nadeślą w terminie prawidłowe rozwiązanie – dry BoX od firmy GeerS r. Poziomo: 1) polityczne spotkanie grubych ryb, 6) ryba z „i stroje”, 9) dąsy jak stwory, 10) nasz słodki 126 p, 12) na gąsienicach, 13) skąpiec w spódnicy, 15) karmienie na ubój, 16) dom Winnetou, 18) postać ziółek, 20) siła rakietowa, 21) berbeć, 23) jej składy są w ruchu, 24) czary mary, 28) koniec szpilki, 30) msza (rym do straty), 31) nieoswojony żywioł, 32) psikuśnie poprzestawiany potas, 35) o firmie, jakby wyrosła w polu, 37) od niego wziął nazwę pierwszy miesiąc jesienny, 38) zero na zerze, 39) Fryderyk i Oscar. PioNowo: 1) kawał, np. drogi, 2) narząd w szyi, 3) rumowisko skalne (wspak zaczyna się od gry), 4) maże się i maże, 5) kładzie się go, ale nie na podłodze, 6) drapieżne ptaszysko wśród polityków, 7) ryżowa, 8) dyscyplina i porządek, 11) UOKiK, 14) nieuczciwy układ, 17) tlen plus wodór, 19) pewny w pacierzu, 22) nasza pospolita, 25) przeszkoda zbudowana przez walczących, 26) nędzna łódź, 27) setna część kilograma, 29) zawsze z oparciem, 31) serce w nim bije, aż się roznosi po okolicy, 33) sam, 34) jeśli do prania, to nie do warzyw, 36) piłkarska zmyłka. Litery z pól ponumerowanych kolorowo od 1 do 18 utworzą rozwiązanie. Adresy oddziałów zajmujących się dopasowywaniem i sprzedażą aparatów słuchowych Jelenia Góra ul. Groszowa 1 /75/ 752 49 92 Kalisz ul. Złota 1 /62/ 766 44 21 /84/ 627 46 42 Katowice ul. Słowackiego 22 /32/ 206 80 03 /83/ 343 69 17 Katowice ul. Wojewódzka 50 /32/ 255 50 12 /85/ 742 43 57 Kędzierzyn-Koźle al. Jana Pawła II 36 E /77/ 483 50 11 /33/ 822 06 45 Kępno ul. Kilińskiego 8 /62/ 782 11 04 /33/ 814 08 55 Kętrzyn ul. Daszyńskiego 31 /89/ 751 07 25 Kielce ul. Paderewskiego 33 /41/ 345 43 02 /14/ 612 35 40 Kluczbork ul. Podwale 12 /77/ 418 24 19 /77/ 416 45 03 Kłodzko ul. Łąkowa 5 /74/ 867 23 06 /14/ 663 20 23 Koło ul. Toruńska 46 /63/ 272 40 45 ul. Gimnazjalna 8 /52/ 321 47 80 Kołobrzeg ul. Dubois 27/1 /94/ 355 44 55 Bytom ul. Chrobrego 5 /32/ 282 65 19 Konin al. 1 Maja 11 /63/ 242 33 41 Chełm ul. Pijarska 3 /82/ 565 67 64 Koszalin ul. Dworcowa 12 /94/ 342 32 55 Chojnice pl. Niepodległości 1-2, lok. nr 1 /52/ 397 01 98 Kozienice ul. Sienkiewicza 28 /48/ 614 52 10 Cieszyn ul. Bielska 37 /33/ 858 23 34 Kraków al. Słowackiego 58 /12/ 633 09 39 Częstochowa al. Kościuszki 14a /34/ 368 10 98 Kraków os. Handlowe 8 /12/ 643 78 24 Chełmno ul. Grudziądzka 25 /56/ 686 39 96 Kraków ul. Dietla 46 /12/ 429 14 20 Chorzów ul. Dąbrowskiego 52 /32/ 241 30 35 Kraków ul. Długa 34 /12/ 631 79 75 Chorzów ul. Żeromskiego 2 /32/ 345 01 30 Kraków ul. Limanowskiego 12 /12/ 260 12 26 Chrzanów ul. Sokoła 19 /32/ 623 00 38 Kraków os. Szklane Domy 1 /12/ 680 50 90 Dąbrowa Górnicza ul. Bandrowskiego 3a /32/ 261 40 30 Kraków ul. Św. Marka 11 /12/ 423 12 65 Dąbrowa Górnicza ul. Królowej Jadwigi 23 /32/ 262 85 23 Kraków os. Bohaterów Września 1b /12/ 645 70 12 Dębica ul. Rynek 50 /14/ 670 30 07 Krosno ul. Pawła z Krosna 2 /13/ 431 25 60 Elbląg ul. Stary Rynek 48a /55/ 232 41 21 Krotoszyn ul. Zdunowska 9 /62/ 722 63 52 Ełk ul. Chopina 4/1 /87/ 610 13 06 Kutno ul. Barlickiego 28 /24/ 254 15 05 Gdańsk ul. Bora Komorowskiego 43 /58/ 346 11 44 Kwidzyn ul. Piłsudskiego 48 /55/ 279 50 71 Gdańsk ul. Stągiewna 1 /58/ 305 41 40 Legnica ul. Chojnowska 7 /76/ 852 30 79 Gdynia ul. Zygmunta Augusta 6/50 /58/ 620 98 09 Leszno al. Krasińskiego 8 /65/ 529 56 36 Gliwice ul. Dubois 2 /32/ 230 84 29 Leżajsk ul. Leśna 22 /17/ 242 67 89 Gliwice ul. Grodowa 2 /32/ 331 60 17 Lębork ul. Staromiejska 1B /59/ 841 42 85 Gniezno ul. Mieszka I 12 /61/ 415 41 22 Lidzbark Warmiński ul. 11 listopada 15 (przychodnia) /89/ 767 00 07 Gorlice ul. Stróżowska 55 /18/ 353 53 61 Limanowa ul. Kościuszki 19 /18/ 337 10 10 Gorzów Wielkopolski ul. Wł. Łokietka 31 /95/ 720 32 62 Lubin ul. Armii Krajowej 32a /76/ 844 19 70 Gostynin ul. Wojska Polskiego 35 /24/ 235 05 23 Lublin ul. Narutowicza 83 /81/ 538 24 35 Grodzisk Maz. ul. Kościelna 9 /22/ 724 28 35 Lublin ul. Kowalska 4 /81/ 532 26 54 Grudziądz ul. Wybickiego 5 /56/ 462 18 29 Łańcut ul. Rynek 32 /17/ 22 55 414 Inowrocław ul. Św. Ducha 2 /52/ 352 26 25 Łomża al. Legionów 27 /86/ 215 00 19 Jarosław ul. Słowackiego 26a /16/ 623 00 03 Łowicz ul. Stanisławskiego 25B /46/ 830 03 62 Jastrzębie Zdrój ul. Wielkopolska 1Ł /32/ 476 40 85 Łódź ul. Piotrkowska 289 /42/ 682 81 92 Jaworzno Rynek Główny 10 /32/ 222 05 24 Łódź ul. Więckowskiego 6 /42/ 630 32 44 Jelenia Góra ul. Długa 18 /75/ 752 20 58 Łódź ul. Narutowicza 84 /42/ 213 42 27 Bełchatów Będzin ul. 9 Maja 1/3 ul. Piłsudskiego 3 Biłgoraj ul. Kościuszki 2 Biała Podlaska Plac Rubina 1 Białystok ul. Stołeczna 25 Bielsko-Biała pl. Wolności 1 Bielsko-Biała pl. Żwirki i Wigury 9 Bochnia ul. Kazimierza Wielkiego 13 (wejście od ul. Różanej) Brzeg ul. Mleczna 3 Brzesko ul. Zielona 4 Bydgoszcz /44/ 632 81 63 /32/ 290 40 31 16 Malbork ul. Kotarbińskiego 10 /55/ 272 45 25 Stalowa Wola ul. Komisji Edukacji Narodowej 13 /15/ 842 71 37 Mielec ul. Rynek 8 /17/ 586 23 22 Stargard Szczeciński ul. Słowackiego 2 /91/ 578 08 98 Mielec ul. Żeromskiego 17 /17/ 585 43 23 Starogard Gdański ul. Kościuszki 27 /58/ 563 30 95 Mikołów ul. Okrzei 3 Strzelce Opolskie ul. Dąbrowskiego 12 /77/ 451 01 13 Mrągowo ul. Królewiecka 58 /89/ 741 36 76 Strzyżów ul. Słowackiego 26a /17/ 276 50 05 Myślenice ul. Słowackiego 37e /12/ 272 19 19 Suwałki ul. Noniewicza 93 /87/ 565 00 37 Nowy Sącz ul. Hoffmanowej 3 /18/ 443 54 74 Swarzędz ul. Cieszkowskiego 100/102 /61/ 817 41 59 Nowy Targ ul. Długa 84 /18/ 266 44 50 Szczecin al. Wyzwolenia 5 /91/ 433 93 47 Olkusz ul. Króla K. Wielkiego 48 /32/ 641 16 96 Szczecin ul. Bolesława Śmiałego 22 /91/ 484 11 89 Olsztyn ul. Kościuszki 13 /89/ 534 56 45 Szczecin ul. Leszczynowa 18-19 /91/ 461 31 40 Opole ul. Koraszewskiego 17 /77/ 454 23 42 Świdnica ul. Rynek 19 /74/ 857 86 71 Ostrołęka ul. Goworowska 2A /29/ 764 20 46 Świnoujście ul. Dąbrowskiego 1d /91/ 321 27 76 Ostrowiec Świętokrzyski ul. Okólna 1 /41/ 265 16 06 Tarnobrzeg ul. Mickiewicza 4/1 /15/ 823 50 10 Ostrów Wielkopolski ul. Kolejowa 26 /62/ 736 14 89 Tarnowskie Góry ul. Piastowska 13 /32/ 380 50 52 Ostrzeszów ul. Piekary 9 /62/ 730 09 62 Tarnów ul. Goldhammera 7/2 /14/ 621 75 98 Oświęcim ul. Dąbrowskiego 13a /33/ 842 38 67 Tczew ul. Jana III Sobieskiego 40 /58/ 532 08 09 Oświęcim ul. Wysokie Brzegi 4 /33/ 844 83 79 Tomaszów Mazowiecki ul. Jana Pawła II 6 /44/ 724 34 56 Pabianice ul. Reymonta 2 /42/ 212 11 99 Toruń ul. Szczytna 8 /56/ 621 08 62 Piła ul. Bydgoska 34E /67/ 212 47 38 Turek ul. Łąkowa 4a /63/ 278 00 01 Pionki ul. Legionistów 38 /48/ 612 51 76 Tychy ul. Edukacji 5 /32/ 227 97 78 Piotrków Trybunalski pl. Kościuszki 6 /44/ 646 00 27 Wadowice ul. Zatorska 33 /33/ 874 09 43 Płock ul. Nowy Rynek 11 /24/ 264 45 46 Wałbrzych ul. Słowackiego 13 /74/ 842 58 04 Police ul. Wróblewskiego 1 /91/ 317 72 21 Warszawa ul. Grójecka 67 /22/ 658 39 39 Poznań os. Marysieńki 25 /61/ 823 42 11 Warszawa al. KEN 96 /22/ 644 31 37 Poznań os. Rzeczypospolitej 6 /61/ 877 10 26 Warszawa al. Niepodległości 54 /22/ 854 00 69 Poznań ul. Głogowska 87 /61/ 866 59 28 Warszawa al. Stanów Zjednoczonych 72 /22/ 740 90 62 Poznań ul. Półwiejska 30 /61/ 853 48 68 Warszawa ul. Hoża 40 /22/ 629 18 24 Poznań ul. Prusa 1 /61/ 843 50 93 Warszawa ul. Senatorska 22 /22/ 826 12 03 Przemyśl ul. Plac na Bramie 10 /16/ 675 11 24 Warszawa ul. Targowa 37 /22/ 619 39 90 Pszczyna ul. Piastowska 3 /32/ 447 01 53 Warszawa ul. Warecka 11 /22/ 890 98 70 Puławy ul. Centralna 18B /81/ 888 32 85 Wieluń Plac Legionów 5 /43/ 843 34 02 Pyskowice ul. Wojska Polskiego 10 /32/ 230 12 47 Włocławek ul. Polskiej Organizacji Wojskowej 22a /54/ 232 32 76 Racibórz ul. Browarna 16/2 /32/ 418 15 44 Wodzisław Śląski ul. Powstańców Śląskich 1 /32/ 455 65 17 Radom ul. Wyszyńskiego 15 /48/ 363 30 62 Wrocław pl. Powstańców Śl. 11/1 (rondo) /71/ 338 03 93 Radomsko ul. Żeromskiego 9 /44/ 683 50 97 Wrocław ul. Piłsudskiego 66 /71/ 781 54 10 Ruda Śląska ul. Piotra Niedurnego 39 /32/ 244 20 14 Wrocław ul. Piotra Skargi 21 /71/ 344 45 27 Rybnik pl. Wolności 21 /32/ 423 30 30 Wrocław ul. Sienkiewicza 42 /71/ 321 01 88 Rzeszów ul. 3 Maja 20 /17/ 853 88 48 Wrocław ul. Strzegomska 3 abc /71/ 346 98 20 Rzeszów ul. Batorego 18/9 /17/ 862 00 53 Wrocław ul. Św. Antoniego 21 /71/ 343 31 69 Sandomierz ul. Schinzla 13 /15/ 833 30 25 Września ul. Fabryczna 11 /61/ 436 51 79 Sanok ul. Kościuszki 31 /13/ 463 04 20 Zabrze ul. Goethego 30 /32/ 370 16 51 Siedlce ul. 3 Maja 28 /25/ 632 21 79 Zabrze ul. Wolności 270 /32/ 376 32 75 Sieradz ul. Jana Pawła II 52/5 /43/ 822 30 58 Zamość ul. Staszica 35 /84/ 638 45 68 Skawina ul. 29 Listopada 9 /12/ 276 01 12 Zduńska Wola ul. Łaska 7 /43/ 824 79 05 Skierniewice ul. Batorego 9 /46/ 832 60 26 Zgierz ul. Narutowicza 21 /42/ 715 12 67 Słupsk ul. Filmowa 4 /59/ 843 24 50 Żory ul. Moniuszki 28c/16 /32/ 469 63 10 Sosnowiec ul. Warszawska 1 /32/ 292 10 32 Żywiec ul. Dworcowa 36 /33/ 867 46 08 www.geers.pl