Nr sprawy: DAM-282-3/16 Formularz ofertowy Załącznik nr 5 Teatru

Nr sprawy: DAM-282-3/16
Formularz ofertowy
Teatru im. J. Słowackiego w Krakowie
Załącznik nr 5
do SIWZ
......................................................
Wykonawca
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie
przetargu nieograniczonego, oświadczam, że .......................................... (nazwa i adres
Wykonawcy) nie należy do grupy kapitałowej / należy do grupy kapitałowej obejmującej
następujące podmioty*:
Lp.
Nazwa podmiotu należącego do tej
samej grupy kapitałowej
Adres
*niewłaściwe skreślić; jeśli wykonawca nie należy do grupy kapitałowej tabelę należy
przekreślić znakiem „X”.
......................................................
miejscowość, data
......................................................
pieczęć wykonawcy
podpisy osób uprawnionych
do reprezentacji