F-7/AB zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego

............................................................
F-7/
AB
miejscowość i data
Załącznik nr 7 do Zarządzenia Nr 66/2011 Starosty Puławskiego z dnia 16 czerwca 2011
znak sprawy ............................................
Miejsce na pieczęć Urzędu
ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU
UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO
LUB JEGO CZĘŚCI
Starostwo Powiatowe w Puławach
Wydział Architektury i Budownictwa
Al. Królewska 19, 24-100 Puławy
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Tel:
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
B
Nr Lokalu
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
Nr Lokalu
Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r – Prawo Budowlane (tekst jednolity Dz.U. z 2010 r Nr 243 poz.1623 z
późn. zm)
ZGŁASZAM ZAMIAR ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA
**
przewidywany termin zm. sposobu użytkowania
C
DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU LUB JEGO CZĘŚCI
DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA:
ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA:
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
Nr działki
Obręb ewid.
Jednostka ewid.
F-7/AB
Nr działki
Strona 1 z 2
Obręb ewid.
Nr Lokalu
Jednostka ewid.
D
(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
pola oznaczone kolorem szarym wypełnia pracownik)
budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia i
art. 2, ust.1, pkt 2
□
budowle z nim związane)
pkt 2
jednostki budżetowe
□
art. 7
pkt 3
jednostki samorządu terytorialnego
□
inne przypadki przewidziane ustawą, art. ............
□
zweryfikowano
pobrana
należna
dopłata
zwrot
wysokość pobranej
17 zł x .......
□
opłaty
17 zł x .................
=
OPŁATA SKARBOWA
nie podlega
zwolnienie
kwota
pełnomocnictwo
zaświadczenie
(za każde)
suma
potwierdzenie
data
wpłaty
nr pokwitowania
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
przyjęcia opłaty
96 1560 1195 2311 0970 9957 0001
dopłaty
96 1560 1195 2311 0970 9957 0001
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
E
DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM*
Ilość
1. OPRACOWANIE ZAWIERAJĄCE:
- opis i rysunek (mapa) określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic
nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich
nieruchomościach z oznaczeniem części obiektu, w której zamierza się dokonać zmiany
sposobu użytkowania,
- zwięzły opis techniczny określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego, jego
konstrukcję oraz dotychczasowe i zamierzone przeznaczenie, wraz z danymi technicznoużytkowymi i technologicznymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń,
- w razie potrzeby - rysunki niezbędne do określenia charakterystyki techniczno-użytkowej
adaptacji obiektu lub jego części,
- w przypadku zmiany sposobu użytkowania, o której mowa w art.71 ust.1 pkt.2 - ekspertyzę
techniczną wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania bez
ograniczeń w odpowiedniej specjalności, lub przez rzeczoznawcę budowlanego odpowiedniej
specjalności,
2. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane –
formularz F-11/AB
3. zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu
użytkowania z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania
przestrzennego, albo ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu w
przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
4. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach (w przypadku inwestycji mogących znacząco
oddziaływać na środowisko)
5. pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami (w zależności od potrzeb)
6. pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
7. w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru
Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego
8. dowód zapłaty opłaty skarbowej
9.
1
1
............................................................
podpis inwestora lub osoby przez niego
upoważnionej
___________________________________________________________
*
**
niepotrzebne skreślić
zmiana sposobu użytkowania może nastąpić jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia organ nie wniesie sprzeciwu
F-7/AB
Strona 2 z 2