Karta Półkolonii

Karta Półkolonii
I. Nazwa i adres firmy:
Agencja artystyczna Empire Music
Ul. Marsa 20c/14, 80-299 Gdańsk
Adres szkoły:
Empire Music School
Ul. Komety 14, 80-299 Gdańsk
Telefony kontaktowe dla rodziców: 730660450, 509785881
e-mail : [email protected]
Termin półkolonii (proszę podkreślić wybrane):
16-20.01;
23-27.01;
II. Kwestionariusz
1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................................................................................
2. Data urodzenia ...........................................PESEL...................................................................
3. Adres zamieszkania ..................................................................................................................
4. Telefony kontaktowe do rodziców/opiekunów:
1.
2.
Bardzo proszę podać niezbędne informacje o stanie zdrowia dziecka:
Zgadzam się na publikowanie zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka na stronie internetowej
oraz na materiałach promocyjnych Empire Music School.
................................................
(miejscowość, data)
................................................
(podpis opiekuna prawnego)