A-M ZA˛ CZNIK DO DEKLARACJI D-M

Za !cznik"Nr"8 do"uchwa y"Nr"XXXI/788/2016
Rady m.st. Warszawy z dnia 7 lipca 2016 r.
POLA JASNE WYPE NIA W A!CICIEL NIERUCHOMO!CI KOMPUTEROWO LUB R"CZNIE,
DU#YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL1)
A-M
2. NIP
3. REGON
ZA"#CZNIK DO DEKLARACJI D-M
O WYSOKO!CI OP"ATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMO!CI,
KTÓRA W CZ*!CI STANOWI NIERUCHOMO!), NA KTÓREJ ZAMIESZKUJ# MIESZKA$CY, A W
CZ*!CI NIERUCHOMO!), NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJ# MIESZKA$CY, A POWSTAJ# ODPADY
KOMUNALNE
Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 wrze$nia%1996 r. o%utrzymaniu%czysto$ci%i%porz&dku%w%gminach%(Dz. U. z 2016 r. poz. 250, z%pó'n. zm.), zwana%dalej%Ustaw&.
Podmiot zobowi&zany do z'o(enia deklaracji: W(a$ciciel% nieruchomo$ci, która% w% cz+$ci% stanowi% nieruchomo$,, na% której% zamieszkuj&% mieszka)cy, a% w% cz+$ci%
nieruchomo$,, na%której%nie%zamieszkuj&%mieszka)cy, a%powstaj&%odpady%komunalne.
Przez% w(a$cicieli% rozumie% si+% tak*e% wspó(w(a$cicieli, u*ytkowników% wieczystych% oraz% jednostki% organizacyjne% i% osoby% posiadaj&ce% nieruchomo$ci% w% zarz&dzie% lub%
u*ytkowaniu, najemców%nieruchomo$ci, dzier*awców%nieruchomo$ci%a%tak*e%inne%podmioty%w(adaj&ce%nieruchomo$ci&%(art. 2 ust. 1 pkt 4 Ustawy). Je*eli%nieruchomo$,%jest%
zabudowana budynkiem wielolokalowym, w%którym%ustanowiono%odr+bn&%w(asno$,%lokalu, obowi&zki%w(a$ciciela%nieruchomo$ci%wspólnej%oraz%w(a$ciciela%lokalu%obci&*aj&%
wspólnot+%mieszkaniow&%albo%spó(dzielni+%mieszkaniow&%(art. 2 ust. 3 Ustawy).
A. DANE NIERUCHOMO!CI
A.1. ADRES%NIERUCHOMO!CI
5. Ulica (nr%obr+bu%i%nr%dzia(ki/dzia(ek%ew.)2)
4. Dzielnica
6. Numer
7. Numer lokalu
A.2. OBLICZENIE%OP ATY%ZA%GOSPODAROWANIE%ODPADAMI%KOMUNALNYMI
Nieruchomo$,, na%której%nie%
zamieszkuj&%mieszka)cy,
a%powstaj&%odpady%komunalne
Nieruchomo$,, na%której%
zamieszkuj&%mieszka)cy
8. Sposób%zbiórki%odpadów%(zaznaczy%!w&a'ciwe!pole): q selektywnie
9. Liczba lokali mieszkalnych
q nieselektywnie
10. &czna%liczba%zamieszka(ych%osób
11. &czna%liczba%gospodarstw%domowych6)
Liczba gospodarstw domowych6) w podziale na:
12. Jednoosobowe
13. Dwuosobowe
14. Trzyosobowe
15. Czteroosobowe%i%wi+ksze
16. Wysoko$,%miesi+cznej%op(aty%za%gospodarowanie%odpadami%komunalnymi%dla%cz+$ci%nieruchomo$ci
(suma!iloczynów!odpowiednich!wielko'ci!z!poz. 12, 13, 14 i 15 oraz!odpowiednich!obowi)zuj)cych!stawek!op&aty)
17. Sposób%zbiórki%odpadów%(zaznaczy%!w&a'ciwe!pole): q selektywnie
z'
q nieselektywnie
18. Deklarowana%liczba%opró*nie)%pojemnika%o%danej%pojemno$ci%w%miesi&cu
×%120 litrów
×%3 500 litrów
×%240 litrów
Powy*ej%3 500 litrów:
×%660 litrów
×%770 litrów
×%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%litrów
×%1 100 litrów
×%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%litrów
19. Wysoko$,%miesi+cznej%op(aty%za%gospodarowanie%odpadami%komunalnymi%dla%cz+$ci%nieruchomo$ci
(suma!iloczynów!odpowiednich!wielko'ci!z!poz. 53 oraz!odpowiednich!obowi)zuj)cych!stawek!op&aty)
z'
20. Wysoko$,%miesi+cznej%op(aty%za%gospodarowanie%odpadami%komunalnymi%dla%ca(ej%nieruchomo$ci
(suma z poz. 16 i 19)
z'
B. DODATKOWE OBJA!NIENIA
1) Numer% PESEL% wskazuj&% wy(&cznie% osoby% fizyczne% obj+te% rejestrem% PESEL, nieprowadz&ce% dzia(alno$ci% gospodarczej% lub% nieb+d&ce% zarejestrowanymi%
podatnikami%podatku%od%towarów%i%us(ug.
2) W polu nr 5 numer%obr+bu%i%numery%dzia(ek%ewidencyjnych%wpisa,%nale*y%w%przypadku, gdy%nie%jest%mo*liwe%okre$lenie%nazwy%ulicy%nieruchomo$ci. W takim
przypadku pola nr 6, 7 nale*y%przekre$li,.
3) Przez% gospodarstwo% domowe% nale*y% rozumie,% wszystkie% osoby% spokrewnione% lub% niespokrewnione% zamieszka(e% w% danym% mieszkaniu, utrzymuj&ce% si+% lub%
nieutrzymuj&ce%si+%wspólnie.
A-M (2016(1))
strona 1 z 1