5-wniosek o przyznanie stypendium rektora dla innych

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE
Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów
w roku akademickim 20......./20.......
(dotyczy absolwentów innych uczelni)
Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko
Adres stałego zameldowania
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Kierunek studiów
Rok
Forma studiów*
Nr albumu
stacjonarne
niestacjonarne
Nazwa ukończonej szkoły wyŜszej: ............................................................................................................................................................
Studia I stopnia ukończyłem (dokładna data): ............................................................................................................................................
Proszę o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów z tytułu (wstawić krzyŜyk we właściwej kratce):
A. uzyskania wysokiej średniej ocen
B. posiadania osiągnięć naukowych lub artystycznych
C. uzyskania wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym
UZASADNIENIE WNIOSKU
A. WYSOKA ŚREDNIA OCEN
Średnia ocen za rok akademicki 20.../20... liczona ze wszystkich egazminów i zaliczeń wraz z ocenami niedostatecznymi
wynosi (podać do 3 miejsc po przecinku):
.................................................................
(podpis studenta)
Wypełnia pracownik Dziekanatu
Potwierdzam / nie potwierdzam*, Ŝe podana przez studenta średnia ocen z podaną w zaświadczeniu jest zgodna i
upowaźnia do ubiegania się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów z tytułu wysokiej średniej ocen
.................................................................
(pieczątka i podpis)
1
AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE
B. OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE LUB ARTYSTYCZNE
Rodzaj osiągnięć w roku akademickim 20..../20 (wypełnia student)
....................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Wypełnia kierownik podstawowej jednostki organizacyjnej
Potwierdzam, Ŝe powyŜsze osiagnięcia kwalifikują /nie kwalifikują* studenta do ubiegania się o stypendium Rektora dla
najlepszych studentów z tytułu osiągnięć naukowych / artystycznych*
.................................................................
(pieczątka i podpis)
C. OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE
Rodzaj osiągnięć w roku akademickim 20..../20 (wypełnia student)
....................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Wypełnia kierownik Studium Wychowania Fizycznego i Sportu
Potwierdzam, Ŝe powyŜsze osiagnięcia kwalifikują /nie kwalifikują* studenta do ubiegania się o stypendium Rektora
dla najlepszych studentów z tytułu uzyskania wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym
lub krajowym w kategorii:
- liczba punktów
.................................................................
(pieczątka i podpis)
Proszę o dokonywanie przelewu kwoty przyznanych świadczeń na konto:
Nazwa Banku:
..................................................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam następujące załączniki:
1. .......................................................................................
3. .........................................................................................
2. .......................................................................................
4. .........................................................................................
2
AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn.
zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe podane informację są kompletne i
zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U. 133 poz.883) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Akademię im. Jana Długosza w Częstochowie danych osobowych zawartych we wniosku.
Niniejszym oświadczam, Ŝe:
1)
studiuję / nie studiuję* równocześnie na innym kierunku studiów (jeśli tak, naleŜy podać uczelnię, wydział, kierunek i rok studiów)
...............................................................................................................................................................................................................
2)
ubiegam / nie ubiegam* się na innym kierunku studiów (jeśli tak, naleŜy podać uczelnię, wydział, kierunek i rok studiów) ..............
..................................................................................................................................................................................................................
o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów,
3)
znane mi są przepisy dotyczące zakazu pobierania stypendium wymienionego w pkt. 2 na drugim kierunku studiów oraz wynikającego z nich obowiązku zwrotu świadczeń nieprawnie pobieranych,
4)
przyjmuję do wiadomości obowiązek zwrotu świadczeń otrzymanych na podstawie nieprawdziwych danych.
Częstochowa, dnia ……………………………
………..........................………………………..
(podpis studenta)
Wypełnia pracownik Dziekanatu
Data złoŜenia podania w Dziekanacie:
-
-
.................................................................
(pieczątka i podpis)
Wypełnia Uczelniana Komisja Stypendialna
DECYZJA
Uczelniana Komisja Stypendialna przyznaje / nie przyznaje* stypendium Rektora dla najlepszych studentów z
tytułu (wstawić X w kratce):
uzyskania wysokiej średniej ocen
osiągnięć naukowych lub artystycznych
uzyskania wysokich wyników sportowych
Data: ......................
Przewodniczący Komisji: .......................................................................
(pieczątka i podpis)
Podpisy członków Komisji:
* niewłaściwe skreślić
3