formularz zgłoszenia dziecka do przedszkola

„ NAUKA, SPORT i SZTUKA ”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA POZALEKCYJNE –
DEKLARACJA UDZIAŁU
(dotyczy dzieci z Publicznej Szkoły Podstawowej w Mierzynie )
Wypełniony i podpisany formularz należy
Podstawowej w Mierzynie.
Data złożenia formularza:
złożyć do 28 stycznia br. do godziny 15.00 w sekretariacie Publicznej Szkoły
Godzina złożenia formularza:
2B
I.
Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
imię/imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
Projekt „Nauka, sport i sztuka” POKL/1/9.5/176/09
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
II.
Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
matka/opiekun prawny
ojciec/opiekun prawny
imię
nazwisko
PESEL
NIP
Adres zamieszkania
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
Informacje o miejscu pracy (studiów/ nauki w trybie dziennym)
nazwa zakładu pracy
(uczelni/ szkoły)
adres zakładu pracy
(uczelni/ szkoły)
telefon do zakładu
pracy (uczelni/ szkoły)
III.
Informacje o dziecku
Kryteria rekrutacji do projektu (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK
NIE
dziecko uczęszcza do klasy VI
TAK
NIE
dziecko objęte pomocą społeczną
TAK
NIE
dziecko aktywnie działające na rzecz szkoły i społeczności lokalnej
TAK
NIE
dziecko z zaleceniami poradni psychologiczno-pedagogicznej
TAK
NIE
dziecko z rodziny wielodzietnej
TAK
NIE
dziecko niepełnosprawne
TAK
NIE
dziecko z wysoką frekwencją na zajęciach szkolnych ( 95% i więcej )
Projekt „ Nauka, sport i sztuka „ POKL/1/9.5/176/09
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
IV.
Deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach
( zaznaczyć 1 moduł oraz 1 zajęcia w danej kolumnie)
ZAJĘCIA I WYBORU
‰ Moduł I
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
ZAJĘCIA KLUCZOWE I WSPOMAGAJĄCE
j .angielski
‰ zajęcia plastyczne
j. niemiecki
‰ zajęcia taneczne
informatyka
matematyka
‰ zajęcia karate
Moduł II
ZAJĘCIA KLUCZOWE
j .angielski
j. niemiecki
informatyka
matematyka
‰ Moduł III
ZAJĘCIA KOMPENSACYJNO-KOREKCYJNE
‰ Moduł IV
ZAJĘCIA FAKUTALTYWNE
ZAJĘCIA II WYBORU (dotyczy tylko modułu I i II)
‰ Moduł I
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
ZAJĘCIA KLUCZOWE I WSPOMAGAJĄCE
j .angielski
‰ zajęcia plastyczne
j. niemiecki
‰ zajęcia taneczne
informatyka
‰ zajęcia karate
matematyka
Moduł II
ZAJĘCIA KLUCZOWE
j .angielski
j. niemiecki
informatyka
matematyka
Projekt „ Nauka, sport i sztuka „ POKL/1/9.5/176/09
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
V.
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, ze podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna)
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w/w formularzu przez Publiczną
Szkołę Podstawową w Mierzynie na potrzeby rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu „Nauka, sport i sztuka”
……………………………………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna)
Jestem świadomy/a, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w Projekcie pokrywany jest w całości ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa. W związku z tym jako opiekun uczestnika projektu zobowiązuję się do :
‰ systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia ,
‰ wypełnienia ankiety oceniającej projekt,
………………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna)
Miejscowość ...................................., dnia………………………
Projekt „ Nauka, sport i sztuka „ POKL/1/9.5/176/09
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego