Wykład 16

Komentarze

Transkrypt

Wykład 16
Patomorfologia
wykład
prof hab. n. med. Andrzej Marszałek
- choroby grasicy
- przykłady chorób śledziony
- choroby przełyku
GRASICA
nużliwość mięśni
(myastenia gravis)
• Zaburzenie AChR na błonie
postsynaptycznej (krążące auto-Ab)
• ● AChR obecny w prawidłowej grasicy i
komórkach mięśniowych
• ● w grasicy moga pojawić się ektopowe
centra/ośrodki rozrodcze (z komórkami B
produkującymi patogenne przeciwciała)
nużliwość mięśni
(myastenia gravis)
• rola komórek T (?)
 uszkadzanie komórek mięśniowych
 stymulacja komórek B (produkcja autoprzeciwciał)
• grasiczak (?)
• rola rozrostu komórek zrębu grasicy (?)
• nieprawidłowe komórki dendrytyczne (dużo)
• rola receptora dla TLR-4
nużliwość mięśni
(myastenia gravis)
klinika
•10% ma inną chorobę autoimmunologiczną
(ch. G-B, RZS)
•obecność autoAb przeciw tytynie (białko mięśni)
•65% z rozrostem grasicy
•25% prawidłowa grasica
•10% grasiczak
•czynniki ryzyka: M 50+ z objawami
•rozwija się u 30-45% pacjentów z grasiczakiem
(nawet lata po wycięciu)
śledziona
splenomegalia
• masa śledziony powyżej 1000g
• przyczyny:
– CML
– ch. Gauchera
– hairy cell leukemia,
– marginal zone B cell lymphoma,
– myelofibrosis,
– plasmacytoma,
– prolymphocytic leukemia
CML
charakteryzuje się:
• znaczną splenomegalią
• nadmierną produkcją granulocytów (szczególnie objętnochłnnych)
• CML ma łagodny przebieg do czasu transformacji blastycznej
• nie wykryto specyficznego czynnika etiologicznego (choć
stwierdzono zwiększoną zapadalność wśród osób które przeżyły
wybuch bomby atomowej)
• CML może wystąpić w każdym wieku, zwykle pomiędzy 25 a 60
rokiem życia (szczyt w 3 i 4 dekadzie)
• nie ma zwiększonego występowania u jednej z płci
• typowe są wartości WBC powyżej 200,000/mm3
CML
Obraz kliniczny:
• początek jest podstępny i ujawnia się jako
niedokrwistość
• lub jako objawy związane ze splenomegalią
(utrata masy ciała, jadłowstręt)
• czasem występuje nagły początek i związany
jest z bólem w lewym górnym kwadrancie
spowodowanym zawałem śledziony.
CML
Rokowanie:
• jest to choroba z wolną progresją i nawet bez leczenia średnie
przeżycia wynoszą ok. 3 lat
• faza przyspieszenia  kryza blastyczna
• w 70% przypadków komórki mają morfologiczne i
cytochemiczne wykładniki mieloblastów;
• w 30% są Tdt dodatnie i mają ekspresję antygenów typowych
dla wczesnych limfocytów B (CD 10, CD 19)
• w rzadkich przypadkach blasty mają cechy limfocytów pre-T
• w przeszczepach allogenicznych szpiku kostnego wyleczenia
spodziewane są w ok. 75%
Choroby przełyku
zapalenie przełyku
• ok. 5-10 populacji
• GERD zarzucanie żoładkowo-przełykowe (najczęściej)
nawet ⅓ populacji
• przyczyny:
– Candida
– Herpes
rzadziej:
•
•
•
•
•
•
Aspergillus
CMV
Choroba L-C
ziarniniak eozynofilowy,
HIV,
poRTx, polekowe
GERD
• najczęstsza przyczyna zapalenia przełyku
• zarzucanie treści żołądka (dwunastnicy)
• kwas uszkodzenie
• powikłania (odległe):
– krwawienie (ale nie masywne)
– Zwężenia
– przełyk Baretta
GERD
• do 40% populacji dorosłych
• pacjenci (zwykle) 40+
• Zwiększa ryzyko:
–
–
–
–
–
–
alkohol
leki (hamujące aktywnoiść OUN)
Opóźnione opróżnianie żołądka
Ciążą
Przepuklina rozworu przełykowego
tytoń
GERD
• Objawy (niezależne od obrazu
histologicznego)
– pieczenie
– „maska zawału”
– dysfagia
przełyk Baretta
Definicja:
•Zamiana (metaplazja) nabłonka płaskiego w dystalnej
części przełyku przez nabłonek gruczołowy (jelitowy, z
komórkami kubkowymi) na skutek przewlekłego drażnienia
(i zapalenia)
Terminologia:
•długi segment min 3cm
•krótki poniżej 3cm
•ultrakrótki poniżej 1cm
przełyk Baretta
etiologia:
•przewlekły GERD
– ryzyko wzrasta 12x
– przełyk Baretta u ok 10% pacjentów z GERD
•nabłonek walcowaty (gruczołowy) bardziej oporny na
działanie kwasu
•często u pacjentów z:
–
–
–
–
przepukliną rozworu
zarzucaniem treści
wrzody trawienne
po chemioterapii
przełyk Baretta
klinika:
•zmiana nabyta
•częściej u Białych otyłych mężczyzn
•średni wiek pacjenta 63 lata
•objawy jak w GERD (ale długotrwające)
•wzrost ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku
•ALE 95% pacjentów z gruczolakorakiem przełyku bez
wykładników przełyku Baretta
przełyk Baretta
mikroskopowo
•zamiana nabłonka płaskiego przez walcowaty “jelitowy”
(typu: żołądkowego, jelita cienkiego lub grubego) z
komórkami kubkowymi
•włóknienie blaszki właściwej
•zapalenie
•może występować zakażenie H. pylori
•nadżerki/owrzodzenia(mogą sugerować obecność
gruczolakoraka)
rak płaskonabłonkowy przełyku
Def: nowotwór złośliwy zbudowany z komórek z
różnicowaniem płaskonabłonkowym (z obecnością
mostków cytoplazmatycznych lub rogowacenia)
epidemiologia:
•najczęstszy nowotwór przełyku (ale w krajach rozwiniętych
rzadziej niż gruczolakorak)
•90% związana z alkoholem i tytoniem (ryzyko wzrasta o
400 do 800%, głównie z dużą zawartością smoły)
•głównie mężczyźni
głównie środkowa jedna trzecia przełyku
rak płaskonabłonkowy przełyku
Etiologia:
•przykład dysplazja  Cis  Ca (HPV??)
Czynniki ryzyka:
-niedobór vit A, B6, C (brak owoców i warzyw w diecie)
-zanieczyszczenie pozywienia grzybami
-gorące posiłki I napoje
-związki azotu
•przewlekłe zapalenia
•zwężenia przełyku
•choroba trzewna
rak płaskonabłonkowy przełyku
klinika:
•zwykle w zaawansowanym stadium
•zaburzenia połykania (najpierw pokarmów stałych)
•znaczna (!!!) utrata masy ciała
•czasem przetoki
•przerzuty do węzłów chłonnych (zajęcie naczyń
limfatycznych w badaniu mikroskopwoym u 75%)
•większość pacjentów nie przeżywa 1 roku
•5-letnie przeżycia poniżej 10%
rak gruczołowy przełyku
Def: nowotwór złośliwy z tworzeniem gruczołów
Epidemiologia:
•rośnie częstośc w krajach rozwiniętych (30-50%
wszystkich raków przełyku)
•zwykle ok 60rż (rzadko przed 50rż)
•80% pacjentów to mężczyźni
czynniki ryzyka:
•wysoki BMI (GERD, przełyk Baretta)
•palenie tytoniu
•ochronna rola zakażenie H. pylori cagA+ (??)
rak płaskonabłonkowy przełyku
klinika:
•zwykle w zaawansowanym stadium
•zaburzenia połykania (najpierw pokarmów stałych)
•znaczna (!!!) utrata masy ciała
•przerzuty (szybko) do węzłów chłonnych
•przerzuty do: wątroby, płuc I opłucnej
•czeste nawroty
PIERŚ I ŻEŃSKIE NARZĄDY
PŁCIOWE (1)
pierś
LIN (lobular intraepithelial
neoplasia)

DIN (ductal intraepithelial
neoplasia)



Srom
squamous VIN (vulvar
intraepithelial neoplasia)
non-squamous VIN

LIN obejmuje zakres określeń:
atypical lobular hyperplasia oraz
lobular carcinoma in situ;
w opisie: LIN1, LIN2, LIN3
DIN obejmuje zakres określeń:
usual epithelial hyperplasia,
atypuical ductal hyperplasia,
ductal carcinoma in situ oraz flat
epithelial atypia;
w opisie: DIN1 (A, B lub C),
DIN2, DIN3
obecnie system oceny podobny
jak dla CIN
PIERŚ I ŻEŃSKIE NARZĄDY
PŁCIOWE (2)
pochwa
VAIN (vaginal intraepithelial
neoplasia)

Obecnie system oceny podobny
jak dla CIN
szyjka
macicy
CIN (cervical intraepithelial
neoplasia)
SIL (squamous intraepithelial
lesion)
CGIN (cervical glandular
intraepithelial neoplasia and
adenocarcinoma in situ)

obejmuje zakres określeń:
dysplasia oraz carcinoma in
situ;
w opisie:
o SIL: low grade i high grade
o CIN1, CIN2 oraz CIN3
o CGIN: low grade i high
grade
EIN (endometrial intraepithelial
neoplasia)
EIC (endometrial intraepithelial
carcinoma)
EmGD (endometrial glandular
dysplasia)
EIC traktowany jest jako stan
przednowotworowy raka
surowiczego, jest traktowany jako
jednostka odrębna od atypowego
rozrostu
jama
macicy

Vulvar Intraepithelial Neoplasia
and Carcinoma
VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) - zespół zmian architektonicznych i
cytologicznych nabłonka wielowarstwowego płaskiego sromu, z których potencjalnie
może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny, jak również może ulec
spontanicznej regresji.
ISSVD ( The International Society for the Study of Vulvo-Vaginal Diseases) określa
następujący podział w zależności od nasilenia zmian w nabłonku:
-VIN 1(dawniej dysplazja małego stopnia)
-VIN 2 (dysplazja średniego stopnia)
-VIN 3 (dysplazja dużego stopnia/carcinoma in situ) – w pojęciu tym mieści
się choroba Bowena, czyli rak płaskonabłonkowy przedinwazyjny oraz
papulosis bowenoides- mnogie, drobne, kremowo-brązowe grudki,
histologicznie przypominające chorobę Bowena.
Oraz podział na dwie kategorie:
-low-grade VIN (VIN 1/dysplazja małego stopnia/infekcja HPV)
-high-grade VIN (VIN 2 i 3/dysplazja średniego i dużego stopnia/carcinoma i
situ)
Patogeneza:
- infekcja HPV szczególnie typ 16 i 18
- dodatkowe czynniki biorące udział w patogenezie high-grade VIN to
palenie
papierosów, choroby zapalne sromu, immunosupresja, ciąża
- najczęściej dotyczy kobiet w wieku 20-35 lat
Histologicznie występują:
- zaburzenia architektury nabłonka- w przypadku low-grade VIN dotyczą
tylko 1/3 dolnej nabłonka
- zmiany cytologiczne jak pleomorfizm (różna wielkość i kształt) oraz
nadbarwliwość jąder
- liczne figury podziału mitotycznego
- hyperkeratoza- nadmierne rogowacenie, parakeratoza- niepełne
przyspieszone rogowacenie,
- koilocyty- podobnie jak w kłykcinach
VaIN
• bardzo rzadko (150 x < CIN).
• 70% towarzyszy CIN
VaIN
• Czynniki ryzyka:
–
–
–
–
–
podobne jak w CIN (HPV)
ale wiek VaIN wyższy niż CIN,
diethylstilboesterol in utero,
CIN w wywiadzie,
stan po radioterapii raka szyjki
VaIN
• VaIN
mniej inwazyjny niż CIN
(VaIN : CIN = 1 : 23)
• wykładniki VaIN
– atypia cytologiczna (pleomorfizm,
nieregularne obrysy jąder, grudy chromatyny)
– zaburzenia dojrzewania
– powiększenie jąder
VaIN
• VaIN 1-3
• VaIN1: mild dysplasia.
• VaIN2: moderate dysplasia.
• VaIN3: severe dysplasia.
• VAIN 3
– zwykle górna 1/3 pochwy (wieloogniskowo)
– CIN towarzyszy VaIN u 10-20% pacjentów
VaIN 1
Proliferation of basal layer
Koilocytotic atypia
Enlarged pleomorphic
nuclei
vacuolated cytoplasm
VaIN 2
Proliferation of basal layer
crowding&loss of polarity
Koilocytotic atypia
Enlarged pleomorphic
nuclei
vacuolated cytoplasm
VaIN 3
increased proliferation of abnormal
basal cells replacing full thickness
of epithelium
VaIN
• bardzo rzadko (150 x < CIN).
• 70% towarzyszy CIN
VaIN
• Czynniki ryzyka:
–
–
–
–
–
podobne jak w CIN (HPV)
ale wiek VaIN wyższy niż CIN,
diethylstilboesterol in utero,
CIN w wywiadzie,
stan po radioterapii raka szyjki
VaIN
• VaIN
mniej inwazyjny niż CIN
(VaIN : CIN = 1 : 23)
• wykładniki VaIN
– atypia cytologiczna (pleomorfizm,
nieregularne obrysy jąder, grudy chromatyny)
– zaburzenia dojrzewania
– powiększenie jąder
VaIN
• VaIN 1-3
• VaIN1: mild dysplasia.
• VaIN2: moderate dysplasia.
• VaIN3: severe dysplasia.
• VAIN 3
– zwykle górna 1/3 pochwy (wieloogniskowo)
– CIN towarzyszy VaIN u 10-20% pacjentów
VaIN 1
Proliferation of basal layer
Koilocytotic atypia
Enlarged pleomorphic
nuclei
vacuolated cytoplasm
VaIN 2
Proliferation of basal layer
crowding&loss of polarity
Koilocytotic atypia
Enlarged pleomorphic
nuclei
vacuolated cytoplasm
VaIN 3
increased proliferation of abnormal
basal cells replacing full thickness
of epithelium
CIN
(cervical intraepithelial neoplasia)
definicja:
+ prekursorowe zmiany raka płaskonabłonkowego szyjki
macicy [1]
+ koncepcja CIN pierwotnie zaproponowana by uznać
ciągłość procesu przemian od CIN 1 poprzez CIN 2 i
CIN 3 do raka inwazyjnego [1]
+ klasyfikacja CIN w przeciwieństwie do terminologii
dysplazja/ CIS wprowadza określenie CIN 3 jako
obejmujące zarówno dysplazję dużego stopnia i CIS [2]
+ termin wprowadzony w 1968 roku przez
R.M. Richarta dla określenia ogółu zmian dysplastycznych
+ zmiany dysplastyczne opisał po raz pierwszy Reagan w
1953 roku
CIN 1
-
dojrzewanie obecne w 2/3 górnych nabłonka
powierzchowne komórki wykazują zmienną, ale zazwyczaj umiarkowaną atypię,
pośród nich mogą się znajdować koilocyty
niewielkie nieprawidłowości jąder występują na całej grubości nabłonka
figury podziału w 1/3 przypodstawnej nabłonka, nieliczne
CIN 2
-
dojrzewanie obecne w górnej połowie nabłonka
atypia jąder dostrzegalna w obrębie całej grubości nabłonka
figury podziału ograniczone do 2/3 przypodstawnych nabłonka; nieprawidłowe figury
podziału mogą być widoczne
CIN 3
-
dojrzewanie może być nieobecne lub ograniczone do powierzchownej 1/3 nabłonka
nieprawidłowości jader są zaznaczone w większej części lub na całej grubości
nabłonka
figury podziału mogą być liczne i pojawiać się na wszystkich poziomach nabłonka
często nieprawidłowe mitozy
Zmodyfikowana terminologia dla szyjkowego
nowotworzenia wewnątrznabłonkowego [2]
CIN 1 ( Low grade CIN)- jako zmiana o niepewnym kierunku
rozwoju
CIN 2 ( High grade CIN)- jako zmiana będąca domniemanym
prekursorem raka szyjki macicy
CIN 3 ( High grade CIN)- jako zmiana będąca domniemanym
prekursorem raka szyjki macicy
----> klasyfikacja CIN 1,2,3 nie stanowi już podstaw do
postrzegania obejmowanych zmian jako kontinuum
prowadzącego do raka inwazyjnego szyjki macicy, jako że
wywołane przez HPV zmiany spełniające histologiczne
kryteria CIN 1, nie odzwierciedlają o jak wysokim potencjale
onkogennym wirusem zostały zakażone
Oral intraepithelial neoplasia
(OIN)
Kliniczny aspekt OIN:
• Miejsce najczęstszego występowania:
– brzeg i dolna powierzchnia języka,
– dno jamy ustnej,
– podniebienie miękkie,
– wewnętrzna powierzchnia dolnej wargi,
– wyściółka za zębami trzonowymi i przylegająca powierzchnia błony
śluzowej policzka
• Należy pamiętać, ze podobny obraz kliniczny może mieć także
SCC z mikroinwazją, a nawet SCC szerzący się powierzchownie
w podścielisku.
Kliniczny aspekt OIN:
• poszczególne stadia OIN przechodzą od niższego do wyższego
stopnia zaawansowania w czasie od 2 do 6 lub więcej lat,
• CIS przechodzi w SCC w około 7-60% przypadków
• średnia długość utrzymywania się SCC w stadium śródnabłonkowym
to 11-12 lat
• publikowano doniesienia o samoistnym cofaniu się różnych stadiów
OIN, w tym CIS, jednak jest to zjawisko bardzo rzadkie.
A. .Normal: Basal zone thickness <15%of epithelial thickness;
papillae limited to the lower two thirds of the epithelium; no atypia
B. Oesophagitis: epithelium infiltrated by neutrophils and eosynophils
C. Basal cell hyperplasi: basal zone thickness > 15% of epithelial
thickness : no atypia.
D. Mild dysplasia: atypical cells in the lower third of the
epithelium
E. Moderate dysplasia: atypical cells in the lower two thirds of the
epithelium
F. Severe dysplasia: atypical cells in all thirds of the epithelium but not full
thickness
G. Carcinoma in situ: full thickness involvement by atypical
cells without invasion
H. Squamous cell carcinoma: early invasion into the lamina
propria
Endometrial intraepithalial
neoplasia (EIN)
• EIN = carcinoma in situ
• Komórki o wysokim stopniu złośliwości
ograniczone do warstwy nabłonkowej
• Zmiana prekursorowa surowiczego
gruczolakoraka endometrium
Kryteria rozpoznania EIN
• Większy udział utkania gruczołowego niż
podścieliska (procent powierzchni
zajmowany przez podścielisko poniżej
55%)
• Różnice cytologiczne między stłoczonymi
gruczołami a gruczołami w tle
• Obszar z komórkami złośliwymi zajmuje
przynajmniej ognisko średnicy 1mm
PROSTATA I UKŁAD MOCZOWY
prostata
PIN (prostatic intraepithelial
neoplasia)


układ
moczowy
[urothelial intraepithelial
neoplasia/intra-uriothelial
neoplasia]


obejmuje zakres określeń:
intraductal dysplasia, large
acinar atypical hyperplasia,
hyperplasia with malignant
change, marked atypia oraz
ductal-acinar dysplasia;
w opisie: low-grade, high-grade
obejmuje zakres nowotworzenia
w nabłonku urotelialnym o typie:
flat oraz papillary;
w opisie: low-grade, high-grade
PIN
•
PIN - prostatic intraepithelial neoplasia
– nowotworowa transformacja nabłonka pokrywającego przewody i zraziki
prostaty
– Jest uważany za prekursora raka inwazyjnego
•
McNeal JE, Bostwick DG. Intraductal dysplasia: A premalignant lesion
of the prostate. Human Pathol. 1986; 17: 64-71
– PIN 1
– PIN 2
– PIN 3
•
Drago JR, Mostofi FK, Lee F. Introductory remarks and workshop
summary. Urology. 1992; 39: 2-8
– Low grade PIN (PIN 1)
– High grade PIN (PIN 2 + PIN 3)
PIN – kryteria morfologiczne
Bostwick DG, Brawer MK. Prostatic intraepithelial neoplasia and early invasion in
prostate cancer. Cancer. 1987; 59: 788-794
Cechy cytologiczne
Jądra
Cechy
architektoniki
PIN 1
•
•
•
Natłok komórek
nabłonka
stratyfikacja
nieregularne
odstępy
•
•
Powiększone
Niewielkie
różnice w
wielkości
PIN 2
•
Podobnie jak
PIN 1, ale
większy natłok i
stratyfikacja
komórek
•
•
Powiększone
Wyraźne
różnice w
wielkości
PIN 3
•
Podobnie jak PIN
2, sporadycznie
mostkowanie w
świetle gruczołów
•
Wyraźnie
powiększone
Duży
polimorfizm
wielkości
•
Cechy dodatkowe
Jąderka
Chromaty
na
Komórki
warstwy
podstawnej
Błona
podstawna
•N
•
Rzadko
•
Zachowana
ciągłość
•
Nienaruszona
• ↑
•
Sporadyczni
e duże i
widoczne
•
Zachowana
ciągłość
•
Nienaruszona
•↑↑
•
Często,
duże
Podobne do
raka
inwazyjnego
•
Może
wykazywać
zakłócenia w
ciągłości
•
Może
wykazywać
zakłócenia w
ciągłości
•
PIN
•
PIN - prostatic intraepithelial neoplasia
– nowotworowa transformacja nabłonka pokrywającego przewody i zraziki
prostaty
– Jest uważany za prekursora raka inwazyjnego
•
McNeal JE, Bostwick DG. Intraductal dysplasia: A premalignant lesion
of the prostate. Human Pathol. 1986; 17: 64-71
– PIN 1
– PIN 2
– PIN 3
•
Drago JR, Mostofi FK, Lee F. Introductory remarks and workshop
summary. Urology. 1992; 39: 2-8
– Low grade PIN (PIN 1)
– High grade PIN (PIN 2 + PIN 3)
Schemat karcinogenezy w prostacie
Bostwick DG, Brawer MK. Prostatic intraepithelial neoplasia and early invasion in prostate
cancer. Cancer. 1987; 59: 788-794
SKÓRA
skóra
KIN (keratinocytic intraepidermal
neoplasia)

[solar keratotic intraepidermal
SCC]

[intraepidermal neoplasia of skin]
obejmuje zakres określeń:
actinic keratosis (hypertrophic,
atrophic, bowenoid,
acantholytic, pigmented, lub
lichenoid);
w opisie: KIN1, KIN2 oraz
KIN3
z ektodermy
• naskórek
• nabłonek jamy ustnej
• odbyt
z mezodermy
• wyściółka jam ciała
• wyściółka układu moczowego
z endodermy
• układ oddechowy
• przewód pokarmowy
1-warstwowy
płaski
1-warstwowy
sześcienny
1-warstwowy
walcowaty
•
•
•
•
•
•
•
• nabłonek
gruczołów
• siatkówka
• oskrzela
• nabłonek
tarczycy
• powierzchnia
jajnika
• jelito
• żołądek
• j. cienkie
• j. grube
• jajowód
• najądrze
płuca
jamy stawowe
maziówka
rogówka
otrzewna
opłucna
osierdzie
1-warstwowy
wielorzędowy
wielowarstwowy
płaski
wielowarstwowy
sześcienny
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• przewody
wyprowadzające
ślinianek
• przewód
wyprowadzający
trzustki
• gruczoły potowe
oskrzela
tchawica
trąbka słuchowa
nasieniowód
jama ustna
gardło
przełyk
nos
rogówka
cewka moczowa ♀
przewody łzowe
odbyt
pochwa
szyjka macicy
wielowarstwowy
walcowaty
• cewka moczowa ♂
• spojówka
• krtań
przejściowy
• pęcherz moczowy
• miedniczka
nerkowa
• cewka moczowa

Podobne dokumenty