oświadczenie - Word skierniewice

OŚWIADCZENIE W RAZIE AWARII SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO
Skierniewice, dnia ………………….
Numer profilu kandydata (PKK)………………………………………
Numer PESEL ………………………………………………………….
Nazwisko i imię …………………………………………………………
Adres stałego zameldowania…………………………………………...
……………………………………………………………………………
Numer telefonu…………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
1. Nazwa organu wydającego prawo jazdy lub pozwolenie, który wygenerował profil kandydata na
kierowcę:
………………………………………………………………………………………………………
2. Część egzaminu jaka ma być przeprowadzona ( zaznaczyć właściwy kwadrat literą „x”)
□
egzamin teoretyczny
□
egzamin praktyczny
3. Kategoria prawa jazdy lub pozwolenia dla której ma być przeprowadzony egzamin ……………..
4. Posiadam uprawnienia do kierowania pojazdami:
Prawo jazdy kat………………Nr …………………………Nr druku………………………………
Data wydania…………………………Organ wydający……………………………………………
□
Nie dotyczy
5. Posiadam orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami:
( zaznaczyć właściwy kwadrat literą „x”)
Zakres badania ( kategorie)……………………………………………
Data wydania………………………………………………………….
Termin ważności………………………………………………………
Ograniczenia zdrowotne (kody ograniczeń)…………………………..
□
Nie dotyczy
6. Posiadam orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania
pojazdami : ( zaznaczyć właściwy kwadrat literą „x”)
Zakres badania (jakie kategorie)……………………………………..
Data wydania ………………………………………………………..
Termin ważności …………………………………………………….
□
Nie dotyczy
7. Ukończyłam(-em) szkolenie dla osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami:
( zaznaczyć właściwy kwadrat literą „x”)
Data rozpoczęcia szkolenia…………………………………………..
Data zakończenia szkolenia………………………………………….
Kategoria(-e) prawa jazdy lub pozwolenia…………………………..
Numer ośrodka szkolenia kierowców………………………………..
Numer instruktora……………………………………………………
□
Nie dotyczy
8. Zostałem skierowany(-a) na kontrolne sprawdzenie kwalifikacji w trybie:
………………………………………………………………………………………………………
□
Nie dotyczy
9. Posiadam zgodę, o której mowa w art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących
pojazdami – pisemną zgodę rodziców lub opiekunów w przypadku osób, które nie ukończyły 18
roku życia ( zaznaczyć właściwy kwadrat literą „x”)
□
□
Tak
Nie dotyczy
10. Oświadczam, że na dzień złożenia oświadczenia spełniam wymagana o których mowa w art. 11
ust.1 pkt 5 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. tj. ( zaznaczyć właściwy kwadrat literą „x”)
□
Przebywam na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej co najmniej przez 185 dnia w każdym roku
kalendarzowym ze względu na swoje więzi osobiste lub zawodowe albo przedstawię zaświadczenie,
że studiuję co najmniej od 6 miesięcy.
11. Oświadczam, że na dzień złożenia oświadczenia nie występują przesłanki, o których mowa w art.
12 ust. 1 pkt 1-5 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. tj. ( zaznaczyć właściwy kwadrat literą „x”)
□
□
□
□
□
nie stwierdzono u mnie aktywnej formy uzależnienia od alkoholu lub podobnie działającego
środka,
nie został orzeczony w stosunku do mnie – prawomocnym wyrokiem sądu – zakaz
prowadzenia pojazdów samochodowych,
nie mam cofniętego uprawnienia do kierowania pojazdami lub zatrzymanego prawa jazy – w
okresie i zakresie obowiązywania decyzji,
nie posiadam innego dokumentu stwierdzającego uprawnienia do kierowania pojazdami,
nie uzyskałem(-am) za granicą prawa jazdy, które zostało zatrzymane lub uprawnienie do
kierowania pojazdami które zostało cofnięte- w okresie obowiązywania zatrzymania prawa
jazdy lub cofnięcia uprawnienia.
Potwierdzam prawidłowość danych własnoręcznym podpisem i jestem świadomy(-a)
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zgodnie z art. 233 k.k.
………………………………………
( Podpis osoby składającej)