FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt: "Kapitalny Biznes!”

Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Informacje wypełniane przez realizatora projektu - FRDL
Data wpływu formularza zgłoszeniowego
Nr formularza zgłoszeniowego
Forma wpływu formularza
□ pocztą
□ osobiście
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projekt: "Kapitalny Biznes!”
Projekt "Kapitalny Biznes!" jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek
pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samo
zatrudnienia, realizowanego przez Fundację Rozwoju Demokracji Lokalnej, Ul. Mennicza 1, 50-057 Wroclaw.
Tel./fax. Tel.: (071) 372 41 21 e-mail: [email protected] www: frdl-cd.org.pl
Instrukcja wypełniania formularza:
1. Formularz naleŜy wydrukować go w kolorze.
1. Wszystkie pola niniejszego formularza naleŜy wypełnić czytelnie.
2. Wypełnienie formularza w sposób nieczytelny bądź niewypełnienie któregokolwiek z pól, będzie
skutkowało jego odrzuceniem na etapie oceny formalnej (I etap rekrutacji).
3. Formularz naleŜy podpisać.
CZĘŚĆ I
A. PODSTAWOWE INFORMACJE O KANDYDACIE – w jasnych polach wypełnia osoba wnioskująca
Imię
Nazwisko
□ Kobieta
□ MęŜczyzna
Płeć (właściwe zakreślić).
PESEL
Wiek w chwili
Data i miejsce urodzenia (dd-mm-rrrr).
przystąpienia do
projektu:
Adres zamieszkania:
Ulica , nr domu /nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie
50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected]
1
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Obszar miejsca zamieszkania (właściwe
zakreślić)
□ gmina miejska i miasto powyŜej 25 tyś. mieszkańców □ gmina
wiejsko – miejska i miasto do 25 tyś. mieszkańców □ gmina wiejska,
□ powiat milicki, □ powiat wołowski, □ inny
(jaki?)…………………………….
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
osobą zaleŜną (właściwe zakreślić).
□ TAK
□ NIE
B. DANE KONTAKTOWE
Telefon komórkowy
Telefon stacjonarny
E – mail ( adres poczty elektronicznej):
C. DANE UZUPEŁNIAJĄCE
□ zatrudnienie na podstawie umowy
Status kandydata
(właściwe zakreślić).
Proszę podać nazwę pracodawcy
o pracę
-podać zajmowane stanowisko
………………………..
□ zatrudnienie na podstawie
Proszę podać nazwę pracodawcy
umowy/umów cywilno-prawnych
(zlecenie, dzieło)
- od……………do……………………
- stanowisko ……………………………..
□ niezatrudniona i niewykonująca innej pracy zarobkowej
□ osoba nieaktywna zawodowo (ucząca się - student)
□ bezrobotna i zarejestrowana w PUP
□ osoba długotrwale bezrobotna (pow.12 m-cy, zarejestrowana w PUP)
Wykształcenie
(właściwe zakreślić).
□ wyŜsze magisterskie z tytułem magistra, lub równorzędne
□ wyŜsze zawodowe z tytułem licencjata, inŜyniera lub równorzędne
□ policealne
□ średnie ogólnokształcące
□ średnie zawodowe
□ ponadgimnazjalne
□ gimnazjalne
□ podstawowe
Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie
50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected]
2
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
D. CHARAKTERYSTYKA KANDYDATA
Czy kiedykolwiek prowadziła Pani własną
firmę?
(właściwe zakreślić).
□ NIE
□ TAK jeŜeli „tak” to proszę podać datę rozpoczęcia i zakończenia
oraz branŜę………………………………………
Czy w okresie co najmniej 3 lat
□ NIE
poprzedzających przystąpienie do projektu □ TAK jeŜeli „tak” to proszę podać datę oraz nazwę funduszu
korzystała Pani ze środków na podjęcie
………………………………………
działalności gospodarczej pochodzących z
funduszy publicznych? (właściwe zakreślić).
Czy obecnie jest Pani wspólnikiem lub
komplementariuszem w spółkach lub
spółdzielniach? (właściwe zakreślić).
□ NIE
□ TAK jeŜeli „tak” to proszę podać nazwę spółki
………………………………………
CZĘŚĆ II
A. SKRÓCONY OPIS POMYSŁU NA FIRMĘ
□ jednoosobowa działalność gospodarcza
Planowana forma prowadzenia firmy.
□ spółka cywilna
(właściwe zakreślić).
□ spółdzielnia, spółdzielnia socjalna
□ inne (jakie?)…………………………………………
BranŜa
planowanej
działalności
gospodarczej - określenie przedmiotu
wykonywanej działalności (krótki opis).
Miejsce
wykonywania
przyszłej
działalności (miejscowość, punkt).
Charakterystyka produktu (krótki opis).
Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie
50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected]
3
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Charakterystyka potencjalnych klientów
(krótki opis).
Przewidywany termin rozpoczęcia
działalności gospodarczej (dd-mm-rrrr).
Szacunkowa wielkość nakładów
inwestycyjnych niezbędnych do
rozpoczęcia działalności gospodarczej
(w PLN).
Podać powody dla których chce Pani
załoŜyć własną firmę.
Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie
50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected]
4
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
CZĘŚĆ III
A. ZASOBY I PRZYGOTOWANIE
Dotychczasowe doświadczenie zawodowe
lub Ŝyciowe w tym nabyte umiejętności.
Posiadane uprawnienia zawodowe
związane z planowaną działalnością.
Wykształcenie lub przebyte szkolenia i
kursy związane z planowaną działalnością:
do 3-4 ( nazwa, data, czy zakończone
certyfikatem).
Inne działania/ kroki podjęte w celu
przygotowania do prowadzenia
działalności gospodarczej (np. promocja,
pozyskanie klientów, zaangaŜowanie
środków, badanie rynku).
Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie
50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected]
5
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Posiadane zasoby – wykazać jakie (np.
sprzęt, komputer, maszyny, lokal itp.).
Analiza rynku:
Czy znana jest Pani najbliŜsza
konkurencja w branŜy planowanej
działalności (nazwy firm, określenie
produktu, itp.)?
CZĘŚĆ IV – Oświadczenia wnioskującego:
Proszę uwaŜnie przeczytać i zaznaczyć znakiem X w poszczególnych kratkach jeŜeli wyraŜa Pani zgodę.
□ Świadoma odpowiedzialności karnej, groŜącej mi za składanie nieprawdziwych oświadczeń na podstawie art. 297
ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, Ŝe
wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i spełniam wszystkie wymogi
uczestnictwa w projekcie „Kapitalny Biznes!”, to znaczy:
□ jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę lub umów cywilno-prawnych lub jestem
niezatrudniona i niezarejestrowa w PUP,
□ zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej i wiejskiej lub miasta do 25 tys. mieszkańców, na terenie
powiatów milickiego i wołowskiego,
□ zamierzam rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej,
□ nie posiadałam zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 1 roku przed przystąpieniem do
projektu, w tym równieŜ nie jestem wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach jednoosobowych
lub członkiem spółdzielni, utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego;
□ nie korzystałam ze środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy
publicznych w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających przystąpienie do projektu.
□ Niniejszym deklaruję przystąpienie do projektu „Kapitalny Biznes!” i zobowiązuję się do podpisania
umowy regulującej szczegółowo zasady udziału w projekcie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe w
przypadku niezakwalifikowania mnie do udziału w projekcie, podpisana przez mnie umowa nie będzie
wiąŜąca.
□ Oświadczam, iŜ zapoznałam się z Regulaminem Projektu i przyjmuję go do wiadomości.
Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie
50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected]
6
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
□ Oświadczam, iŜ zostałam poinformowana o tym, Ŝe projekt finansowany jest ze środków Unii
Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
□ WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wraŜliwych, zgodnie z przepisami
art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu (badania ankietowe),
a takŜe w zakresie niezbędnym do wywiązania się Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej z obowiązków wobec
Instytucji Pośredniczącej II stopnia (Wojewódzkiego Urzędu Pracy we Wrocławiu) wynikających z umowy nr UDAPOKL.06.02.00-02-070/09-00. Moja zgoda obejmuje równieŜ przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, Ŝe
nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
Miejscowość, data
Podpis wnioskującego
........................................
............................................
Formularz zgłoszeniowy prosimy przesłać pocztą lub dostarczyć osobiście do biura projektu:
FRDL-CD, ul Mennicza 1, 50-057 Wrocław, w dniach od poniedziałku do piątku w godzinach 08:00 – 16:00.
Termin naboru formularzy: 23.11.2009 – 08.01.2010. 15.01.2010.
Zgłoszenia przesłane po terminie nie będą brane pod uwagę.
Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie
50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected]
7
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
DECYZJA REKRUTACYJNA – wypełnia osoba oceniająca, reprezentująca FRDL
1. Czy wniosek został złoŜony w terminie?
(kaŜdorazowo zaznaczyć właściwe znakiem „X”)
□ TAK
□ NIE – wniosek jest odrzucony
2. Czy wniosek złoŜony w I etapie jest poprawny formalnie? Czy zostały wypełnione wszystkie pola?
Czy jest czytelny?
□ TAK
□ NIE – wniosek jest odrzucony
3. Czy wnioskodawca spełnia kryteria projektu? (status, charakterystyka kandydata, powiat).
□ TAK
4.
□ NIE – wniosek jest odrzucony
Czy wnioskodawca wykazał w formularzu potrzebne zasoby i przygotowanie do prowadzenia działalności
(potencjał techniczny, wykształcenie, wiedzę i doświadczenie do wdroŜenia projektu)?
□ TAK
□ NIE
Decyzja:
□
Kandydat spełnia wszystkie wymogi i zostaje zakwalifikowany do II etapu
□
Kandydat został wpisany na listę rezerwową
□
Kandydat nie spełnił formalnych wymogów – wniosek odrzucony
□
Inne (jakie?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………….
……………………….......
miejscowość, data
………………………….
podpis
Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie
50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected]
8