zakażenie układu moczowego - Zakład Radiologii Pediatrycznej

zakażenie układu moczowego - Zakład Radiologii Pediatrycznej

DIAGNOSTYKA USG
UKŁADU
MOCZOWEGO
U DZIECI
Przemysław Bombiński
ZAKŁAD RADIOLOGII PEDIATRYCZNEJ
WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
RODZAJE BADAŃ OBRAZOWYCH
• ULTRASONOGRAFIA (USG)
•
•
•
•
•
•
•
CYSTOURETROGRAFIA MIKCYJNA
ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ
SCYNTYGRAFIA NEREK (STATYCZNA, DYNAMICZNA)
UROGRAFIA
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (TK)
REZONANS MAGNETYCZNY (MR)
BADANIA NACZYNIOWE (ANGIOGRAFIA)
WSKAZANIA DO OCENY UKŁADU
MOCZOWEGO
• NIEPRAWIDŁOWOŚCI WYKRYTE U PŁODU (podejrzenie wady
wrodzonej)
• ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
• WODONERCZE
• KRWINKOMOCZ, KAMICA
• BÓLE BRZUCHA, ZWŁASZCZA Z OBJAWAMI KLINICZNYMI
CHOROBY W DROGACH MOCZOWYCH
• NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
• …..
WSKAZANIA DO OCENY UKŁADU
MOCZOWEGO cd…
• URAZ (ZWŁASZCZA OKOLICY LĘDŹWIOWEJ)
• MASA GUZOWATA W JAMIE BRZUSZNEJ
• WADY WRODZONE WSPÓŁISTNIEJĄCE Z CHOROBAMI
NEREK (KRĘGOSŁUPA, NARZĄDÓW PŁCIOWYCH, ATREZJA
ODBYTU)
• ZABURZENIA MIKCJI
• BADANIA KONTROLNE PO OPERACJACH
REKONSTRUKCYJNYCH UKŁADU MOCZOWEGO
WSKAZANIA DO USG
• …………..
ULTRASONOGRAFIA
ZALETY
• DOSTĘPNOŚĆ +++
• MORFOLOGIA +++
(WADY UKŁADU MOCZOWEGO,
ZASTÓJ - WODONERCZE – BADANIE
DYNAMICZNE)
• OCENA ROZWOJU NEREK
• BADANIE PRZED I PO MIKCJI
ULTRASONOGRAFIA
WADY
• FUNKCJA
• „operator
dependant”...
• ocena zastoju...
• NORMA – nie wyklucza odpływu
• blizny + / -
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE OCENIANE
W ULTRASONOGRAFII UKŁADU MOCZOWEGO
•
•
•
•
Ocena wielkości nerek, struktury miąższu
Ocena UKM, moczowodów
Ocena pęcherza moczowego, cewki moczowej
Badania dopplerowskie – PD, CD, DS.
• sonocystografia
PRZYGOTOWANIE PACJENTA
DO BADANIA USG
UKŁADU MOCZOWEGO
• Nawodnienie
• Pełny pęcherz moczowy
• Badanie przed i po mikcji
PRZYGOTOWANIE PACJENTA
DO BADANIA USG
UKŁADU MOCZOWEGO
NOWORODKI i małe dzieci:
• Napojenie pacjenta 30 min. przed badaniem
• Poza tym bez specjalnego przygotowania
• Żel ogrzany do temperatury ciała
• Badanie rozpoczynamy od pęcherza moczowego
ODMIENNOŚCI ANATOMICZNE
ECHOSTRUKTURA NEREK NORMA
DZIECI < 1 r.ż.
-
DZIECI STARSZE I DOROŚLI
Hiperechogenna kora
Hipoechogenne piramidy
Słabsza echogeniczność zatoki nerkowej
NERKI U NOWORODKA
PŁATOWATOŚĆ PŁODOWA
ECHOSTRUKTURA NEREK
NORMA
DZIECI
DOROŚLI
UBYTKI POŁĄCZENIA KORY (PRZEGRODA
MIĘDZYPŁACIKOWA)
OCENA WIELKOŚCI NEREK
NERKI SĄ JEDYNYMI
NARZĄDAMI, KTÓRE MUSZA
BYĆ MIERZONE
W CZASIE BADANIA USG
POMIARY DŁUGOŚCI
NEREK
ULTRASONOGRAFIA PEDIATRYCZNA (Sanmedica)
USG W NEONATOLOGII (MakMED)
DOPPLER MOCY - „POWER DOPPLER”
OCENA ZABURZEŃ PRZEPŁYWU W MIĄŻSZU
NEREK ( OSTRE – PRZEWLEKŁE – BLIZNY)
SCYNTYGRAFIA – „ZŁOTYM
STANDARDEM”
PĘCHERZ MOCZOWY - NORMA
PĘCHERZ MOCZOWY - NORMA
NALEŻNA OBJĘTOŚĆ
V (ml) =
NIEMOWLĘTA
M.c.(kg) X 7
DZIECI STARSZE
{Wiek (lata) +2} X 30
PĘCHERZ MOCZOWY–ZGRUBIENIE ŚCIANY ?
cistitis hemorrhagica
PĘCHERZ MOCZOWY–ZGRUBIENIE ŚCIANY ?
… po ostrzyknięciu
PĘCHERZ MOCZOWY–ZGRUBIENIE ŚCIANY ? GUZ?
PĘCHERZ MOCZOWY–ZGRUBIENIE ŚCIANY ? GUZ?
Anomalie UKM u płodu
Anomalie UKM u płodu
• Poszerzenie miedniczek nerkowych
jedno lub obustronne (0.5-4.5%
wszystkich ciąży)
• Agenezja nerek jedno lub
obustronna
• Uropatie zaporowe (z poszerzeniem
moczowodów, zastawki cewki tylnej)
• Zmiany torbielowate nerek
• Małowodzie
• Usg postnatalne pozwala w grupie z prenatalnym
poszerzeniem wykryć grupę niemowląt nie
wymagających intensywnej diagnostyki.
Znaczącą uropatię w postnatalnym badaniu USG rozpoznaje
się u 13-39% dzieci z prenatalnym podejrzeniem wady
Wrodzone schorzenia UKM- przyczyna
schyłkowej niewydolności nerek
60% SNN
Wg Polskiego Rejestru Dzieci Leczonych Nerkozastępczo 2006-2007
PTND 2009
PTND 2009
PODEJRZENIE WADY UKM
PTND 2009
PODEJRZENIE WADY UKM
PTND 2009
Poszerzenie UKM – schemat postępowania
PTND 2009
MEGAURETER – szeroki moczowód
PTND 2009
WODONERCZE
WODONERCZE
ZMIANA ECHOSTRUKTURY NERKI
ZANIKA ECHO ZATOKI
NERKOWEJ
POJAWIA SIĘ OBSZAR
ZAWIERAJĄCY PŁYN
OBJAW „MYSZKI MIKI”
WODONERCZE
WODONERCZE – POSZERZENIE UKM
Wymiar AP miedniczki
USG
N<5mm 5-10mm >10mm Obustronnie
KONTROLNE
BADANIE USG
CYSTO? URO?
SCYNTYGRAFIA?
POSZERZENIE UKM
kontrolne badania usg
1 rż – co 3 m-ce
2-3 rż. – co 6 m-cy
> 3rż – 1 /rok
POSZERZENIE UKM
widoczne kielichy?
Jeżeli struktura miąższu bz i brak zakażeń -> do
obserwacji.
WODONERCZE – POSZERZENIE UKM
Przyczyny – wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy lub
uropatia zaporowa (zwężenia na różnym poziomie)
Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy:
• Nieprawidłowa budowa ujść pęcherzowych moczowodów (zbyt
krótki śródścienny odcinek moczowodu) – moczowody uchodzące
prawidłowo lub ektopowo
• Utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego (np. pęcherz
neurogenny, zwężenie cewki moczowej)
• ZUM
Uropatia zaporowa:
•Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego (najczęstsze)
•Zwężenie połączenia moczowodowo-pęcherzowego
•Ureterocele
•Przeszkoda podpęcherzowa (np. zastawka cewki tylnej)
•Kamica układu moczowego
KAMICA UKŁADU MOCZOWEGO
WADY WRODZONE UKŁADU MOCZOWEGO
WADY WRODZONE UKŁADU MOCZOWEGO
• A) Nerki
• B) UKM, moczowody
• C) Pęcherz moczowy
• D) Cewka moczowa
A) NERKI
• 1. budowa i liczba nerek – agenezja, hipoplazja,
nerki nadliczbowe;
• 2. nieprawidłowe położenie nerek – ektopia;
• 3. nerki zrośnięte – biegunami dolnymi
(podkowiasta), różnoimiennymi biegunami
(esowata); całymi krawędziami (plackowata);
• 4. zmiany torbielowate nerek:
• a. torbielowatość nerek typu niemowlęcego
• b. torbielowatość nerek typu dorosłych
• c. nerka wielotorbielowata (dysplazja
wielotorbielowata nerki)
• d. torbiele proste
AGENEZJA NERKI
Brak zawiązka nerki, moczowodu, części trójkąta pęcherza moczowego
•
Jednostronna agenezja (1/1000 żywych urodzeń) - w 30% współistnieją inne
anomalie rozwojowe, np. OPM, pp, serca, ukł. kostnego, płciowego
•
Ddx : aplazja – szczątkowa nerka , zaburzona struktura, obniżona lub pozbawiona
czynności
hipoplazja- nerka mała, prawidłowa struktura, istotny udział w czynności
wydalniczej
ektopia - struktura prawidłowa, czynność może być zaburzona
U płodów z jedną tętnicą pępkową należy wykluczyć agenezję nerki.
AGENEZJA NERKI
AGENEZJA NEREK
Agenezja obustronna, uznawana za
letalną; 1/4000-10.000
Brak miąższu nerek -> MR płodu
-> Małowodzie (brak płynu owodniowego)
-> Mechaniczny ucisk mięśnia macicy na
tkanki płodu
-> Hipoplazja płuc oraz deformacje kostne
(dysmorfia, zniekształcenia kości długich
kończyn)
Zespół Pottera - całość zaburzeń
powstających w wyniku braku czynnego
miąższu nerkowego, uznawany za
zaburzenie letalne (niewydolność
oddechowa na tle hipoplazji płuc,
niewydolność nerek)
NERKA PODKOWIASTA
• Częsta – 0,2% (1/400 urodzeń)
• Zrost miąższowy lub włóknisty
• W 1/3 przypadków – inne wady ukł. moczowopłciowego, sercowo-naczyniowegi, kostnego, pp.
NERKA PODKOWIASTA
NERKA PODKOWIASTA
NERKA PODKOWIASTA wodonercze
B) UKM, MOCZOWODY
• 1. zdwojenie miedniczki i moczowodu;
• 2. zwężenie moczowodu
• połączenia miedniczkowo-moczowodowego
• połączenia moczowodowo-pęcherzowego
• 3. ureterocele (torbiel ujścia moczowodu)
ZDWOJENIE UKŁADU K - M
Najczęstsza wada układu moczowego
Częstość występowania do 5% (w badaniach autopsyjnych)
Zdwojenie częściowe i całkowite.
ZDWOJENIE UKŁADU K - M
• Częściowe (95%)
dwudzielna miedniczka -> -> zdwojenie ukm i
moczowodu w kształcie litery Y (URETER FISSUS)
• Całkowite (5%) (URETER DUPLEX)
ZDWOJENIE UKŁADU K - M
- PROSTE
- POWIKŁANE
• ZASTÓJ (ODPŁYW P-M ?)
• WODONERCZE GÓRNEGO UKŁADU
• EKTOPIA MOCZOWODU
• URETEROCELE (górny układ);
ZWĘŻENIE PODMIEDNICZKOWE,
OPM (dolny układ)
ZDWOJENIE UKŁADU K – M
Ureter fissus
ZDWOJENIE UKŁADU K – M
ureter duplex + ureterocele ektopowe
ZDWOJENIE UKŁADU K – M
ureter duplex + ureterocele ektopowe
URETEROCELE
UWIDOCZNIENIE ZALEŻY OD:
• JEGO WIELKOŚĆI
• STOPNIA WYPEŁNIENIA PĘCHERZA (USG, URO, CYSTO...)
• NASILENIA PERYSTALTYKI TEJ CZĘŚCI MOCZOWODU
URETEROCELE PROSTE
URETEROCELE EKTOPOWE
POMYŁKI DIAGNOSTYCZNE
ZWĘŻENIE PODMIEDNICZKOWE MOCZOWODU
PODWÓJNY UKM + ZWĘŻENIE
PODMIEDNICZKOWE MOCZOWODU
DOLNEGO UKŁADU
15 min po
Furosemidzie (ten
sam pacjent)
ZWĘŻENIE PRZYPĘCHERZOWE
MOCZOWODU
ZWĘŻENIE PRZYPĘCHERZOWE MOCZOWODU
EKTOPIA UJŚCIA MOCZOWODU
C) PĘCHERZ MOCZOWY
• uchyłki
• moczownik
UCHYŁKI
pierwotne
(wrodzone) …
UCHYŁKI
Wtórne (przeszkoda
cewki moczowej,
pęcherz neurogenny)
pęcherz neurogenny
po ZCT
WADY MOCZOWNIKA
• 1. przetrwały moczownik
• 2. szczelina pępkowa
• 3. uchyłek moczownika
• 4. torbiel moczownika
WADY MOCZOWNIKA
przetrwały moczownik
szczelina pępkowa
WADY MOCZOWNIKA
uchyłek
torbiel
WADY MOCZOWNIKA
powikłania…
(zakażenie –
ropniak, rak
gruczołowy,
złogi w
uchyłku)
D) CEWKA MOCZOWA
• 1. zastawka cewki tylnej;
• 2. zwężenie ujścia zewnętrznego cewki.
ZASTAWKA CEWKI TYLNEJ
ZASTAWKA CEWKI TYLNEJ
ZASTAWKA CEWKI TYLNEJ
ZASTAWKA CEWKI TYLNEJ /NOWORODEK/
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
• Badania obrazowe:
•
Ultrasonografia z wykorzystaniem PD
•
Cystouretrografia (2 tyg. po zakażeniu)
•
Scyntygrafia
• MR, TK w szczególnych przypadkach
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
2. Zakażenie górnych dróg moczowych
3. Zakażenie pęcherza moczowego
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Miąższ obrzęknięty -> wzrost oporu naczyniowego -> redukcja przepływu w bad.
PD !!!
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
ROPIEŃ NERKI
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
• Zakażenie górnych dróg moczowych
Porażenie perystaltyki moczowodów, pogrubienie ich ścian i ścian UKM; odbicia
w moczu -> roponercze.
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
• Zakażenie pęcherza moczowego
Obraz usg zwykle bz, czasami pogrubienie i przekrwienie ściany
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
REFLUKS (ODPŁYW) PĘCHERZOWO MOCZOWODOWY– najważniejszy czynnik
etiologiczny
PYELONEPHRITIS AC.
POWIKŁANIA:
•NT
•PNN
BLIZNOWACENIE
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
SCYNTYGRAFIA:
• Ocena ostrych zmian zapalnych i
blizn - „ZŁOTY STANDARD”
• Ocena funkcji, zastoju (badanie
dynamiczne)
JEDNOSTRONNA MAŁA NERKA
•
•
•
•
NEFROPATIA POZAPALNA
WRODZONA NERKA HIPOPLASTYCZNA
ZWĘŻENIE TĘTNICY NERKOWEJ
ZAKRZEP ŻYŁY NERKOWEJ
NEFROPATIA POZAPALNA
BLIZNOWACENIE – RÓWNIEŻ BEZ ZUM!
Refluks wysokiego stopnia
tzw. jałowy odpływ
BLIZNOWACENIE
ODPŁYW PĘCHERZOWO – MOCZOWODOWY
CYSTOURETROGRAFIA
•ZAKAŻENIE
UKŁADU
MOCZOWEGO
•WODONERCZE
WYKRYTE W
BADANIU USG
•ZABURZENIA
MIKCJI
ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY...
ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY...
PO LECZENIU ODPŁYWU P-M
TEFLON...KOLAGEN...DEFLUX…PRZESZCZEPIANIE MOCZOWODU...
PO LECZENIU ODPŁYWU P-M
TEFLON...KOLAGEN...DEFLUX…PRZESZCZEPIANIE
MOCZOWODU...
ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY
CZY ULTRASONOGRAFIA MOŻE ZASTĄPIĆ
CYSTOURETROGRAFIĘ MIKCYJNĄ ???
REDUCTION IN VOIDING
CYSTOURETHROGRAPHIES...
DARGE K. I WSP.
PEDIATR. RADIOL ., 2001, 31, 790-795
449 DZIECI (1998 – 1999)
SONO – CYSTOGRAFIA CZĘŚCIĄ RUTYNOWEJ
DIAGNOSTYKI
 ZMNIEJSZENIE CZĘSTOŚCI
WYKONYWANIA CYSTOURETROGRAFII
MIKCYJNEJ > 50 %
SONOCYSTOGRAFIA MIKCYJNA TECHNIKA BADANIA
•1. STANDARDOWE BADANIE USG PRZED PODANIEM ŚRODKA
KONTRASTOWEGO
2. PODANIE DO PĘCHERZA MOCZOWEGO ROZTWORU ŚRODKA
KONTRASTOWEGO
3. BADANIE USG PĘCHERZA MOCZOWEGO I NEREK PO PODANIU
ŚRODKA KONTRASTOWEGO
4. BADANIE USG UKŁADU MOCZOWEGO W TRAKCIE MIKCJI Z OCENĄ
ZALEGANIA MOCZU W PĘCHERZU
SONOCYSTOGRAFIA – (LEVOVIST), SONOVUE
Przed ...
Po podaniu ...
Przed ...
Po podaniu ...
SONOCYSTOGRAFIA
ZALETY
•BEZ PROMIENIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO
•ILOŚĆ ŚRODKA KONTRASTOWEGO = 5-10% OBJ.
PĘCHERZA
•CZUŁOŚĆ I SPECYFICZNOŚĆ - WYKRYWANIE
ODPŁYWÓW ZBLIŻONA DO METODY RTG
SONOCYSTOGRAFIA
WADY
• CENA ŚRODKA KONTRASTOWEGO: (LEVOVIST® ),
SONOVUE®
• BRAK REJESTRACJI DO BADAŃ U DZIECI
• OCENA CEWKI MOCZOWEJ NIEMOŻLIWA (?)
SONOCYSTOGRAFIA - WSKAZANIA
POSZUKIWANIE ODPŁYWÓW P-M
• ♀
BADANIE WYJŚCIOWE
•
♀♂
BADANIE KONTROLNE PO
LECZENIU
• BADANIE DZIECI Z GRUP RYZYKA
(RODZEŃSTWO – BLIŹNIĘTA)
TORBIELE NEREK
TORBIEL SAMOTNA NERKI
RZADKO SPOTYKANA U DZIECI
Rozpoznanie przez wykluczenie innych zmian
CHŁOPIEC 5-LETNI, BÓLE BRZUCHA
TORBIELE NEREK
TORBIELE NEREK
Uchyłek kielicha /
miedniczki
TORBIEL SAMOTNA NERKI
??????
URETEROCELE EKTOPOWE - WODONERCZE
NERKA DYSPLASTYCZNA
WIELOTORBIELOWATA
1: 2400 -1: 4300 żywych urodzeń
Nerka powiększona
Torbiele
Brak prawidłowego miąższu nerki
Atrezja miedniczki nerkowej i moczowodu
Szczątkowa tętnica nerkowa lub jej brak
Wykluczenie patologii drugiej nerki! (często
zwężenie podmiedniczkow, OPM).
NERKA DYSPLASTYCZNA
WIELOTORBIELOWATA
NERKA DYSPLASTYCZNA
WIELOTORBIELOWATA
REGRESJA
1 rż - 50mm
3 rż - 34mm
6 rż - 13mm
TORBIELOWATOŚĆ NEREK
„RECESYWNA” (ARPKD – Autosomal Recessive Polycystic
Kidney Disease) (t. niemowlęcy)
•NERKI ZNACZNIE POWIĘKSZONE
•ECHOGENICZNOŚĆ NEREK +++
•TORBIELE B.MAŁE, „SÓL I PIEPRZ”
•ZRÓŻNICOWANIE K - R - BRAK
•ECHO CENTRALNE - BRAK
•WĄTROBA – POSZERZENIE DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH, TORBIELE,
ZWŁÓKNIENIE…
•MAŁOWODZIE -> niedorozwój PŁUC!
(główna przyczyna zgonów w 1. roku
życia – 30% dzieci)
•1:20.000 urodzeń
TORBIELOWATOŚĆ NEREK
„RECESYWNA” (ARPKD – Autosomal Recessive Polycystic
Kidney Disease) (t. niemowlęcy)
USG
MR
TORBIELOWATOŚĆ NEREK
„DOMINUJĄCA” (ADPKD – Autosomal Dominant
Polycystic Kidney Disease) (t. dorosłych)
•DZIECI MŁODSZE – kilka torbieli,
poza tym nerki prawidłowe
•DZIECI STARSZE – liczne torbiele
różnej wielkości, nerki prawidłowej
wielkości lub duże
•TORBIELE W INNYCH NARZĄDACH
(wątroba, trzustka…)
•Wady zastawek serca (25%), tętniaki
wewnątrzczaszkowe („berry” , 510%)
•Niewydoność nerek, NT
•1:400-1000 osób
•10% - spontaniczne mutacje!
TORBIELOWATOŚĆ NEREK
„DOMINUJĄCA” (ADPKD – Autosomal Dominant
Polycystic Kidney Disease) (t. dorosłych)
TORBIELOWATOŚĆ NEREK
„DOMINUJĄCA” (ADPKD – Autosomal Dominant
Polycystic Kidney Disease) (t. dorosłych)
ZAKRZEP ŻYŁY NERKOWEJ
• Najczęściej – noworodki – od małych żył wewnątrznerkowych ->
do większych żył
o Znaczne odwodnienie (duża utrata krwi, biegunka, posocznica)
o Noworodki matek z cukrzycą
o Urazowy poród
•
Dzieci starsze – od żgd -> do ż. nerkowej
o
Uraz
o
Naciek nowotworowy
o
Odwodnienie
o
Często w z. nerczycowym
Bóle i wyczuwalna masa w okolicy lędźwiowej; krwiomocz i białkomocz.
ZAKRZEP ŻYŁY NERKOWEJ
•
Faza ostra – powiększona,
obrzęknięta nerka o
podwyższonej
echogeniczności;
echogeniczne pasma –
naczynia zmienione
zakrzepowo (mogą być
przy nich widoczne
naczynia krążenia
obocznego)
•
Późniejszy okres –
krwawienia i zawały –
obszary hipoechogenne
•
Okres późny – mała nerka
z hiperechogenną korą, ze
zwapnienami
ZAKRZEP ŻYŁY NERKOWEJ
•
Widoczne szerokie
naczynie żylne we wnęce –
nie dowodzi drożności ż.
nerkowej! – szerokie
naczynie krążenia
obocznego  należy
prześledzić przebieg
naczynia do żgd !
ZESPÓŁ TAMMA-HORSFALLA
• Duże noworodki w
pierwszych dobach życia.
• Wypłukiwanie
konglomeratów białka z
cewek zbiorczych nerek > hiperechogenne
piramidy, ustępują w
ciągu kilku dni.
ZESPÓŁ TAMMA-HORSFALLA
• Powrót do normy –
zawsze od podstawy
piramid do brodawek
• Nie ma znaczenia
prognostycznego.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!