Kwestionariusz przyjecia ucznia do kl. I SF Jelnia
Transkrypt
Kwestionariusz przyjecia ucznia do kl. I SF Jelnia
Zał. Nr 2 do Regulaminu Rekrutacji do Szkoły Podstawowej w Brzustowcu KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA UCZNIA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W BRZUSTOWCU – SZKOŁY FILIALNEJ W JELNI rok szkolny 2016/2017 Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imiona Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nr domu DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Inne informacje o dziecku: DANE OSOBOWE Imię MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nazwisko ADRES Województwo Gmina Kod pocztowy ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Powiat Miejscowość Poczta Nr domu DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nr domu DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w kwestionariuszu. Wyrażam zgodę na przetwarzania danych osobowych zawartych w kwestionariuszu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r Nr 101 poz.926 z późn. zm.). Podpis matki/opiekunki prawnej: ................................................................................ Imię Podpis ojca/opiekuna prawnego: ................................................................................