Ankieta

Fundacja „Polsko-Niemieckie Pojednanie”
Pieczątka szkoły
Załącznik nr 1
KONKURS
Podpis opiekuna grupy
Nazwisko, imię ucznia zbierającego dane
Kod szkoły
Uwaga: Podstawowe (wymagane) dane, jakie muszą znaleźć się w ankiecie to: nazwisko, imię, data urodzenia
(w przypadku gdy jej nie znamy – wiek), miejsce, data (rok) i rodzaj represji. Pozostałe pola ankiety (w części
A,B,C) - mogą pozostać niewypełnione. Uzupełniamy je w miarę posiadanych informacji.
CZĘŚĆ A: DANE OSOBOWE (dotyczy: zamordowanych, zabitych, poległych, represjonowanych, zaginionych)
Nazwisko:
inne pisownie nazwiska:
Nazwisko panieńskie:
inne używane nazwiska:
Imię 1:
Imię 2:
pseudonimy:
inne pisownie nazwiska:
Ojciec: imię
Matka:
Data urodzenia:
Płeć:
Miejsce urodzenia:
Narodowość:
Obywatelstwo:
Wyznanie:
Ostatnie miejsce zamieszkania przed wojną:
Wykształcenie
Zawód [wyuczony]
Ostatnie miejsce pracy przed wojną:
Ostatni stopień wojskowy przed wojną:
Przynależność do organizacji politycznych, zawodowych itp.
Działalność społeczna
Data śmierci:
Miejsce śmierci:
M
K
-2-
CZĘŚĆ B
Żołnierze
data śmierci:
Jeńcy wojenni
data:
data śmierci:
Uczestnicy konspiracji/partyzanci
data śmierci:
CZĘŚĆ C: OFIARY REPRESJI
Więźniowie obozów, gett, więzień, aresztów
*KL lub KZ – Konzentrationslager; **AEL – Arbeitserziehungslager
-3Praca niewolnicza w obozie koncentracyjnym
Osoby skazane przez niemieckie sądy
TAK
Praca przymusowa
Deportowani poza granice II RP
z osobą skierowaną do pracy przymusowej
Nazwisko:
pokrewieństwo:
deportowany z (miejsce):
deportowany do (miejsce):
Przesiedleni/wysiedleni
Nieletnie ofiary wojny i okupacji
(do 18 lat, w tym ofiary germanizacji)
Ofiary egzekucji/pacyfikacji
Imię:
data urodzenia:
NIE
-4Cywilne ofiary wojny i okupacji
śmierć w wyniku działań wojennych
rozstrzelani
ofiara mordu dokonanego nie przez władze okupacyjne
Polacy, obywatele innych państw – zamordowani/represjonowani (także przed 1.IX.1939)
ofiary germanizacji (powyżej 18 lat)
osoby zmuszone do ukrywania się
Dodatkowe ważne informacje dotyczące prześladowań:*
*uwaga: można dołączyć dodatkową kartkę
CZĘŚĆ D: DANE OSOBOWE PODAJĄCEGO INFORMACJE
Nazwisko:
Imię:
Adres:
Telefon:
Email:
Kim jest/była dla mnie osoba zgłaszana:
(np. dziadek, ojciec, znajomy)
Posiadane dokumenty potwierdzające podane informacje lub źródło wiedzy o podanych zdarzeniach (o osobie, której dotyczy ankieta)
lub
informacja dot. dokumentów lub publikacji, z których pochodzą podane informacje
.......................................
miejscowość i data
......................................
podpis osoby podającej informacje