A N K I E T A

ANKIETA NR _____________________
Badane dziecko:
Płeć: ___________ Data urodzenia: ______________ Miejsce urodzenia (nazwa miejscowości): ____________________________
Miejsce zamieszkania (nazwa miejscowości): _________________________
Masa ciała w chwili urodzenia: __________________
Grupa krwi: dziecko ________; matka: ________ Jeśli planowano miesiąc urodzenia dziecka, proszę podać jaki: ________________
W poniższych pytaniach proszę zaznaczyć właściwy kwadrat
Czy dziecko urodziło się w terminie (38-42 tydzień ciąży)?
tak
nie
W którym tygodniu (lub miesiącu) ciąży odbył się poród dziecka: ___________ Jak długo dziecko karmiono piersią: _______________
Czy dziecko uczęszcza: na zajęcia obowiązkowe w-f ?
Jeśli tak, to proszę podać jakie:
ogólnorozwojowe
narty
;
na zajęcia sportowe dodatkowe?
pływanie
tak
gimnastyka korekcyjna
piłka nożna
nie
łyżwy
jazda konna
inne
Którym z kolei dzieckiem w rodzinie jest badane dziecko: _______________________
(proszę nie wpisywać danych badanego dziecka – tylko jego rodzeństwa)
Lp.
Rodzice:
nie
piłka ręczna
Liczba dzieci w rodzinie: _____________
Rodzeństwo:
tak
Płeć
Data urodzenia
Lp.
1.
4.
2.
5.
3.
6.
Płeć
Data urodzenia
Miesiąc zawarcia związku małżeńskiego przez rodziców: ____________________
OJCIEC
MATKA
Miesiąc i rok urodzenia:
________________
________________
Miejsce urodzenia:
________________
________________
Wysokość ciała:
________ cm
________ cm
Masa ciała:
________ kg
________ kg
________________
________________
Zawód wykonywany:
Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Podstawowe i niepełne podstawowe:
Zasadnicze zawodowe:
Średnie zawodowe:
Średnie ogólnokształcące:
Wyższe (studia zaoczne):
Wyższe (studia dzienne):
Zatrudnienie (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Pełny etat – umowa o pracę:
Niepełny etat:
Samozatrudnienie:
Praca na umowy zlecenia, o dzieło:
Emerytura / renta na stałe:
Zajmuje się domem:
Bezrobotny:
Inne:
Na poniższych osiach proszę narysować pionową kreskę, która oznacza ...
... przybliżony całkowity miesięczny dochód w rodzinie (zł)
0
500
1000
1500
2000
Wszelkie prawa zastrzeżone. All rights reserved.
3000
... przybliżoną liczbę książek w domu
5000
0
20
100
300
500