PROTOKÓŁ ZDAWCZO

ZAŁĄCZNIK NR 3 F.P.H „AGA” Elżbieta Krajnik
32-095 Iwanowice
Iwanowice Włościańskie 76
www.ekamper.pl
Tel. 604-442-508
E-mail: [email protected]
PROTOKÓŁ ZDAWCZO ‐ ODBIORCZY Sporządzony w dniu ……………………………………r. Protokół zdawczo‐odbiorczy dotyczy samochodu osobowego marki Opel Vivaro, koloru niebieskiego, rok produkcji 2008, o numerach rejestracyjnych KRA 72259, numer nadwozia WOLJ7BHB68V646001 Przekazanie Najemcy ............................................................................. dzień ………………….…… godzina ……….………..….. PRZEKAZANIE SAMOCHODU NAJEMCY ODBIÓR SAMOCHODU PRZEZ F.P.H”AGA” Stan licznika samochodu ……………………………………………. Stan licznika samochodu ……………………………………………. I. Stan zewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* I. Stan zewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* II. Stan wewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* II. Stan wewnętrzny samochodu Nieuszkodzony / Uszkodzony* III. Samochód zewnętrznie Czysty / Brudny* III. Samochód zewnętrznie Czysty / Brudny* IV. Samochód wewnętrznie Czysty / Brudny* IV. Samochód wewnętrznie Czysty / Brudny* 1 ZAŁĄCZNIK NR 3 V. Bak paliwa pełen TAK / NIE*
V. Bak paliwa pełen TAK / NIE* Uwagi:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Uwagi:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Wyposażenie techniczne Wyposażenie techniczne 1. Monitor z pilotem (przód) TAK / NIE* 1. Monitor z pilotem (przód) TAK / NIE* 2. Monitor z pilotem (tył) TAK / NIE* 2. Monitor z pilotem (tył) TAK / NIE* 3. DVD+ pilot TAK / NIE* 3. DVD + pilot TAK / NIE* 4. Radio CB 5. Radio z CD i Mp3 TAK / NIE* 4. Radio CB TAK / NIE* 5. Radio z CD i Mp3 6. Bagażnik dachowy (belki) TAK / NIE* TAK / NIE* TAK / NIE* 6. Bagażnik dachowy (belki) TAK / NIE* Uwagi:_________________________________________________________________ Uwagi:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ VI. Szkolenie z obsługi pojazdu TAK / NIE* VI. Dokumenty odebrane od Najemcy A. Dowód rejestracyjny o serii i numerze DR/BAE 2797684 VII. Dokumenty przekazano Najemcy B. Polisy ubezpieczeniowe OC / AC / Assistance ………………………………………… A. Dowód rejestracyjny o serii i numerze DR/BAE 2797684 C. 1 / 2 zestawy kluczyków + pilot alarmu i centralnego zamka B. Polisy ubezpieczeniowe OC / AC / Assistance ………………………………………… C. 1 / 2 zestawy kluczyków + pilot alarmu i centralnego zamka TAK / NIE* TAK / NIE* D. Zielona Karta TAK / NIE* D. Zielona Karta TAK / NIE* 2 ZAŁĄCZNIK NR 3 Uwagi:_________________________________________________________________
Uwagi:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ VII. Najemca odbiera własny samochód wraz z kluczykami TAK / NIE* VIII. Najemca zostawił własny samochód wraz z kluczykami TAK / NIE* stan licznika ______________________ o numerach rejestracyjnych _______________________ VIII. Zwrot kaucji proszę przelać na konto TAK / NIE* stan licznika _______________________ Numer konta: ___________________________________________________________ Właściciel konta: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ NAJEMCA F.P.H „AGA” Elżbieta Krajnik NAJEMCA F.P.H „AGA” Elżbieta Krajnik (data i czytelny podpis) (data i czytelny podpis) (data i czytelny podpis) (data i czytelny podpis) *‐ niepotrzebne skreślić 3