ZAņėCZNIK NR 7B - ZAĹıWIADCZENIE LEKARSKIE

Załącznik nr 7b do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Należy wypełnić w przypadku wniosku dot. dofinansowania zakupu sprzętu elektronicznego
lub jego elementów oraz oprogramowania
.........................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
- prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim
1. Imię i nazwisko Pacjenta ........................................................................................................
2. PESEL

3. Adres zamieszkania ……….………………………………………………………………….………
4. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że:
a) dysfunkcja narządu wzroku Pacjenta dotyczy:

jednego oka
obydwu oczu
b) Pacjent ma obniżoną ostrość wzroku (w korekcji):
nie dotyczy
c) Pacjent ma zwężenie pole widzenia:
nie dotyczy
d) Pacjent jest osobą:
nie dotyczy
w oku lewym wynosi: ....................................................................
 w oku prawym wynosi: ..................................................................
w oku lewym do: ................................ stopni
 w oku prawym do: .............................. stopni




głuchoniewidomą*:
niewidomą**:
........................................, dnia ..............
(miejscowość )
(data)
tak
tak


nie
nie
...............................................
pieczątka, nr i podpis lekarza
Zaświadczenie należy wypełnić nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku dotyczącego
dofinansowania zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania.
*
osoba głuchoniewidoma - należy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną, która na skutek równoczesnego uszkodzenia
słuchu i wzroku napotyka bardzo dużo trudności w wymianie informacji oraz w komunikowaniu się.
** osoba niewidoma - to osoba niepełnosprawna posiadająca dysfunkcje narządu wzroku, która ma:

ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lu poniżej 0,05 i/lub ma zwężenie pola widzenia do 20 stopni
(dotyczy osoby niepełnosprawnej powyżej 16 roku życia),

ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniżej 0,1 i/lub ma zwężenie pola widzenia do 30 stopni
(dotyczy osoby niepełnosprawnej w wieku do 16 roku życia).